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Auditcheckliste Teil 1 "Aufbauorganisation Personal" (Version 4 / Ed. 2014 / stationär) |
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Frage |
erfüllt |
Verantwortlich für die Beseitigung des Problems |
Mangel wird
abgestellt spätestens bis zum: |
Anmerkung |
| ja |
nein |
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Folgende
Unterlagen sollten Sie bei einer Überprüfung durch den
MDK auf jeden Fall vorweisen können: |
Aufstellung über die Anzahl der
vorgehaltenen und belegten Wohnplätze sowie der
versorgten Bewohner, differenziert nach Wohnbereichen
und Pflegestufen mit Datum.
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O |
O |
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Zusatzinfo:
Seit 2009 darf der MDK auch Privatversicherte, Kurzzeitpflege- sowie
Tagesgäste in seine Überprüfung bzw. Stichprobe mit einbeziehen.
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Hat das Haus einen
pflegefachlichen Schwerpunkt vereinbart (z.B. Wachkoma, Pflege von Kindern, Menschen mit Demenz usw.)? |
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O |
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wohnbereichsbezogene Aufstellung über
die Anzahl der Bewohner mit: |
Wachkoma |
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Beatmungspflicht |
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Dekubitus |
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Blasenkatheter |
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PEG-Sonde |
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Fixierung |
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Kontraktur |
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vollständige Immobilität |
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Tracheostoma |
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MRSA |
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Diabetes mellitus |
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Zusatzinfo:
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Je nach Prüfauftrag werden die MDK-Gutachter verschiedene Unterlagen
einsehen wollen. Bei einer Anlassprüfung (etwa bei einer Beschwerde
eines Angehörigen) müssen Sie ggf. die oben genannte
wohnbereichsbezogene Aufstellung vorlegen. Sie sollten also dieses
Dokument auch vorhalten.
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Anders verhält es sich bei einer regulären Qualitätsprüfung der Einrichtung. Hier
müssen Sie die unten angegebene Auflistung vorhalten. Diese andere Auflistung
benötigen die Gutachter für die Bildung der Zufallsstichprobe, also welcher Bewohner zur Qualitätsprüfung ausgewählt wird.
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Neu ist jetzt, dass immer neun Bewohner eines Hauses in Augenschein genommen werden,
unabhängig davon, wie groß ein Haus ist. Aus jeder Pflegestufe 1 bis 3
werden jeweils drei Bewohner zufällig ausgewählt.
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Auflistung
der Heimbewohner nach Pflegestufen. Innerhalb der Pflegestufen sollen
die Namen der Bewohner in alphabetischer Reihenfolge sortiert sein.
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O |
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Versorgungsvertrag der
Einrichtung/Strukturerhebungsbogen |
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Ausbildungsnachweis der
verantwortlichen Pflegefachkraft |
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Weiterbildungsnachweis der
verantwortlichen Pflegefachkraft |
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pflegebezogene Ausbildungsnachweise
der pflegerischen Mitarbeiter |
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Aufstellung aller in der Pflege und
Betreuung tätigen Mitarbeiter mit Name, Berufsausbildung
und Beschäftigungsumfang |
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Zusatzinfo:
Legen Sie den MDK-Gutachtern immer die Ausbildungsdokumente, z.B.
Zeugnisse, einzeln vor und nie die gesamte Personalakte. Beim
Arbeitsvertrag ist es ähnlich. Nie den kompletten Vertrag zeigen,
sondern nur die Passage mit der Wochenarbeitszeit des betreffenden
Mitarbeiters.
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aktuelle Handzeichenliste mit Eintritts- und Austrittsdaten der Mitarbeiter |
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O |
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Liste der von der Einrichtung
vorgehaltenen Pflegehilfsmittel / Hilfsmittel |
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Dienstpläne |
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Pflegeleitbild |
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Pflegekonzept |
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Hauswirtschaftskonzept |
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Konzept soziale Betreuung |
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Pflegedokumentationssystem |
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schriftliche Mitteilung an
Landesverbände der Pflegekassen über Zusatzleistungen
nach § 88 Abs. 2
Nr. 3 SGB XI |
O |
O |
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Stellenbeschreibungen |
O |
O |
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Auflistung der extern vergebenen Leistungen, z.B. Wäscheversorgung, Mahlzeitenversorgung, soziale Betreuung der Bewohner usw.)
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O |
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Nachweise über Pflegevisiten |
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Nachweise über Fallbesprechungen
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| Nachweise über Sitzungen des Qualitätszirkels
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Nachweise über die Informationsweitergabe
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Nachweise über Dienstbesprechungen |
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Konzept zur Einarbeitung neuer
Mitarbeiter |
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Fortbildungsplan |
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Nachweise interne Fortbildungen
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Nachweise externe Fortbildungen
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Organigramm |
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Nachweise externes
Qualitätsmanagement (z.B. externer Qualitätsbeauftragter, Benchmarking) |
O |
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Leitlinien / Richtlinien / Standards
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Hygienestandards / -plan / -konzept |
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Konzept zum Beschwerdemanagement
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Regelungen zum Umgang mit
personenbezogenen Notfällen |
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hauswirtschaftsbezogene
Ausbildungsnachweise der hauswirtschaftlichen
Mitarbeiter |
O |
O |
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Aufbauorganisation Personal: |
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Existiert ein Organigramm, das die
Organisationsstruktur und die Hierarchie mit den jeweiligen Weisungsbefugnissen der Einrichtung aufzeigt? |
O |
O |
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Sind die Verantwortungsbereiche für
die in der Pflege tätigen Berufsgruppen eindeutig
festgelegt, z.B. durch Stellenbeschreibungen? Und
entspricht der Verantwortungsbereich der jeweiligen
Qualifikation? (Dabei sind Aus-, Fort- und
Weiterbildungen sowie Anleitungen durch qualifizierte
Personen zu berücksichtigen.) |
leitende
Pflegefachkraft |
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Pflegefachkräfte |
O |
O |
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Krankenpflegehelfer |
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Altenpflegehelfer |
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O |
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angelernte Helfer in der Pflege (z.B. Bufdis) |
O |
O |
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soziale Betreuung: |
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hauswirtschaftliche Versorgung |
O |
O |
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Können Nachweise über die
Qualifikationen der Mitarbeiter vorgelegt werden? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Existieren auch
Stellenbeschreibungen für Positionen, die nicht in der
Pflege tätig sind? Etwa: Hauswirtschaftsleitung,
Heimleitung, Hausmeister, Verwaltung, Bufdis, Betreuungskräfte nach § 87b SGB XI usw. |
O |
O |
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[zusätzlich:] Berücksichtigen die
Stellenbeschreibungen folgende Aspekte? |
Stellenbezeichnung |
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O |
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Ziele |
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O |
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Qualifikationen |
O |
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Einordnung in die Hierarchie |
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Aufgaben und Kompetenzen |
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Kommunikations- und
Kooperationsbeziehungen |
O |
O |
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[zusätzlich:] Sind die
Stellenbeschreibungen verbindlich? War z.B. an der
Bearbeitung ggf. der Betriebsrat oder die
Mitarbeitervertretung beteiligt? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Bekommt jeder
Mitarbeiter eine Stellenbeschreibung zu Beginn seiner
Tätigkeit ausgehändigt? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Stimmen die Inhalte der
Stellenbeschreibungen auch tatsächlich mit dem
jeweiligen Aufgabengebiet überein? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Werden die
Stellenbeschreibungen regelmäßig überprüft, und wird das
Ergebnis dokumentiert? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Werden Veränderungen im
Aufgabengebiet zeitnah in den Stellenbeschreibungen
dokumentiert? |
O |
O |
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Ist die verantwortliche
Pflegefachkraft den Landesverbänden der Pflegekassen
gemeldet und bekannt? |
O |
O |
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Erfüllt sie folgende Voraussetzungen? |
Pflegefachkraft |
O |
O |
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ausreichende Berufserfahrung |
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sozialversicherungspflichtige
Beschäftigung |
O |
O |
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Weiterbildung zur
Leitungsqualifikation (die leitungsbezogene
Weiterbildung muss einen Umfang von 460 Stunden haben)
oder der Abschluss einer
Ausbildung im Pflegemanagement an einer Fachhochschule
oder Universität |
O |
O |
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Wie viel Stunden beträgt die wöchentliche
Arbeitszeit der verantwortlichen Pflegefachkraft?
(Hierzu muss man wissen, dass wenn es keine Regelungen
aus dem Versorgungsvertrag oder der
Vergütungsvereinbarung zum Beschäftigungsumfang der
verantwortlichen Pflegefachkraft gibt, einzig und allein
der Betreiber der Einrichtung entscheidet, ob die PDL in Vollzeit beschäftigt wird.) |
O |
O |
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Wie viele Stunden in der Woche
arbeitet sie davon in der direkten Pflege? Ist dieses
definiert? |
O |
O |
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Ist die stellvertretende
verantwortliche Pflegefachkraft den Landesverbänden der
Pflegekassen gemeldet und bekannt? (Die stellvertretende
verantwortliche Pflegefachkraft muss nicht eine leitungsbezogene
Weiterbildung absolviert haben. Sie muss lediglich ein
Examen in Kranken-, Kinderkranken- oder Altenpflege
nachweisen können, über ausreichende Berufserfahrung
verfügen und in einem sozialversicherungspflichtigen
Beschäftigungsverhältnis stehen.) |
O |
O |
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Können Dienstpläne und der
Stellenplan für die Bereiche Pflege, soziale Betreuung
und hauswirtschaftliche Versorgung der Einrichtung
vorgelegt werden? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Ist ein aktueller
Stellenplan vorhanden? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Ist der Stellenplan
gegliedert nach den Bereichen Pflege, soziale Betreuung
und hauswirtschaftliche Versorgung? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Wer ist für die
regelmäßige Überprüfung und Überarbeitung des
Stellenplans verantwortlich? Ist dieses definiert? |
O |
O |
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Entspricht der Anteil der
Pflegefachkräfte den Vorgaben des Rahmenvertrages? |
O |
O |
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Übersteigt die Anzahl der geringfügig
Beschäftigten nicht 20% (gemäß § 20 Abs. 2 Satz 2
Rahmenvertragsempfehlungen nach § 75 Abs. 5 SGB XI
teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege, § 21 Abs. 2
Satz 2 vollstationäre Pflege)? |
O |
O |
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Gibt es bei einem pflegefachlichen
Schwerpunkt Mitarbeiter mit entsprechenden
Qualifikationen? (Ein pflegefachlicher Schwerpunkt
könnte etwa ein Wohnbereich sein, der eine
Wachkomapflege anbietet. Dieser pflegefachliche
Schwerpunkt ist dann aber Bestandteil des
Versorgungsvertrages.) |
O |
O |
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Ablauforganisation bewohnerorientierte Pflege: |
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Ist das Bezugspflegesystem
schriftlich festgelegt? Geht daraus hervor, welcher
Bewohner welcher Bezugspflegekraft zugeordnet ist? |
O |
O |
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Wird die Pflege
in der Regel von denselben Pflegekräften durchgeführt? Wird
also der Bewohner im Früh-, Spät- und Nachtdienst
mehrere Tage nacheinander von einem überschaubaren Team
gepflegt? |
O |
O |
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Ist das Pflegesystem allen
Mitarbeitern bekannt und wird danach gearbeitet? |
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Sind die Bezugspflegekräfte
ausschließlich Pflegefachkräfte? |
O |
O |
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Sind etwa in einem Standard zum
Pflegesystem die Aufgaben und Kompetenzen der
Bezugspflegekraft schriftlich festgelegt? |
Steuerung des Pflegeprozesses |
O |
O |
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Ansprechpartner für
den Bewohner, Angehörige und
Ärzte |
O |
O |
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Anleitung und Steuerung der
Pflegehilfskräfte |
O |
O |
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Zusammenarbeit mit Therapeuten,
Seelsorgern, sozialer Dienst usw. |
O |
O |
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Zusatzinfo:
Einige Gutachter sind der Meinung, dass der Name der Bezugspflegekraft
explizit auch in der Pflegedokumentationsmappe des Bewohners stehen
muss. Für diese Forderung gibt es keine rechtliche Grundlage.
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[zusätzlich:] Wer kontrolliert die
Durchführung? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Wie wird die
Durchführung kontrolliert? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Mit welchen Maßnahmen
wird der Beziehungsaufbau der Bezugspflegekraft zum
Bewohner gefördert? (Z.B. bei Heimeinzug längeres
Gespräch mit dem Bewohner, zu Beginn schriftliches
Infomaterial über Sinn und Zweck des
Bezugspflegesystems, Besuche des Bewohners, wenn er sich
im Krankenhaus befindet.) |
O |
O |
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[zusätzlich:] Werden Angehörige und
andere nahestehende Personen in die Bezugspflege
integriert und wenn ja wie (z.B. durch Teilnahme an der
Pflegevisite, an Fallbesprechungen oder durch Einbezug in die direkte Pflege)? |
O |
O |
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verantwortliche
Pflegefachkraft (Pflegedienstleitung): |
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Nimmt die verantwortliche
Pflegefachkraft folgende Aufgaben wahr? |
Umsetzung und
Anwendung der beschriebenen Qualitätsmaßstäbe im
Pflegebereich? |
O |
O |
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Organisation des Pflegeprozesses?
(Entweder übernimmt sie diese Aufgabe selbst oder sie
delegiert diese Aufgabe an die Pflegefachkräfte. Bei der
zweiten Variante ist sie dafür zuständig, ggf.
Kontrollen durchzuführen, ob die Pflegefachkräfte diese
Aufgabe fachgerecht übernehmen und durchführen.
Alternativ nimmt sie an den Besprechungen zum
Pflegeprozess teil. Nachweis z.B. über Protokolle zur
Überprüfung der Pflegedokumentation per Stichprobe oder
Protokolle zur Teilnahme an den Besprechungen zum
Pflegeprozess.) |
O |
O |
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Sorge zu tragen für die Durchführung
einer fachgerechten Pflegedokumentation? (Nachweis z.B.
über Protokolle zur Überprüfung der Pflegedokumentation
per Stichprobe.) |
O |
O |
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Eine Dienstplanung zu erstellen, die
an dem Pflegebedarf orientiert ist? (Der Nachweis kann
ggf. über Protokolle "Stichproben zu der personellen
Besetzung auf einzelnen Wohnbereichen" stattfinden.) |
O |
O |
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Regelmäßige Dienstbesprechungen für
den Bereich der Pflege durchzuführen? (Der Punkt ist
dann erfüllt, wenn die Dienstbesprechungen turnusgemäß
durchgeführt werden, also nicht unregelmäßig mit langen
Pausen dazwischen. Zu jeder Dienstbesprechung muss ein
Protokoll vorhanden sein. |
O |
O |
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[zusätzlich:] Kontrolle der
Pflegequalität? (Z.B. durch stichprobenartige Besuche
bei den Bewohnern, um dort spezielle pflegerische
Maßnahmen wie etwa Wundversorgung zu überprüfen,
Teilnahme oder Durchführung von Pflegevisiten usw.)
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O |
O |
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[zusätzlich:] Entwicklung neuer
Konzepte, die die Pflege betreffen? (Einführung und
Umsetzung z.B. der 10-Minuten-Aktivierung, basale
Stimulation, Kinästhetik.) |
O |
O |
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[zusätzlich:] Überblick über den
Haushalt der Finanzen und über die aktuelle
Personalsituation? |
O |
O |
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Hat die Pflegedienstleitung
ausreichend Zeit für diese Aufgaben? (Hier müssen auch
landesrechtliche Regelungen berücksichtigt werden.
Sofern keine landesrechtlichen Regelungen es anders
regeln, können Sie von folgendem Grundsatz ausgehen: Je
größer ein Heim ist, umso weniger sollte die
Pflegedienstleitung in der direkten Pflege mitarbeiten.
In einem 80-Betten-Heim sollte die Pflegedienstleitung
nur im Notfall einspringen.) |
O |
O |
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Anleitung von
Pflegehilfskräften: |
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Werden Pflegehilfskräfte in der
Grundpflege regelmäßig von Pflegefachkräften überprüft
und angeleitet? (Nachweis über Pflegevisiten, Protokolle
zu praktischen Anleitungen.) |
O |
O |
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__ . __ . 201_ |
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Dienstplan: |
|
Sind die Dienstpläne dokumentenecht
geführt (kein Bleistift, kein Tipp-Ex©, keine
unleserlichen Streichungen)? |
O |
O |
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|
Sind Soll-, Ist- und Ausfallzeiten
dokumentiert? |
O |
O |
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__ . __ . 201_ |
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|
Sind der Zeitpunkt der Gültigkeit und
der Einsatzort vermerkt? |
O |
O |
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__ . __ . 201_ |
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E
+++ Gekürzte Version. Das komplette Dokument finden Sie hier. +++
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