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Version
1.05 |
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Pflegestandard
"ESBL" |
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Neben
MRSA etablieren sich ESBL-Bildner zunehmend als "Problemkeime". Der
Medizinische Dienst reagiert auf die Ausbreitung mit verschärften
Anforderungen an das Hygienemanagement. Wir zeigen, wie
Sie Strategien zur Prophylaxe und zur Therapie planen und umsetzen. |
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Wichtige Hinweise:
- Zweck unseres Musters ist es
nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser
Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die
Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
- Unverzichtbar
ist immer auch eine
inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne
Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige
Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
- Dieser Standard
eignet sich für
die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch
ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".
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Pflegestandard
"ESBL" |
Definition:
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- ESBL ist die Abkürzung für
"extended-spectrum
beta-lactamases", also Enzyme, die Antibiotika verändern und damit
unwirksam machen. Wenn Bakterien diese Enzyme produzieren, sind sie
unempfindlich ("resistent") gegenüber wichtigen Antibiotika.
- Die meisten dieser ESBL-tragenden
Bakterien
(sog. "ESBL-Bildner") leben im menschlichen Darm und sind ungefährlich.
Eine Besiedelung bleibt unbemerkt, da es zu keinen Krankheitssymptomen
kommt. Einige Arten jedoch können zu Gesundheitsstörungen führen, wie
etwa Salmonellen oder enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC).
Betroffen sind insbesondere Kleinkinder, Schwangere, Senioren und
Menschen mit geschwächter Immunabwehr. Da gängige Antibiotika
wirkungslos bleiben, verläuft eine Erkrankung oft schwerer und dauert
länger. Viele Betroffene überleben die Infektion nicht.
- Eine Übertragung erfolgt in den meisten
Fällen
über kontaminierte Hände, also als Folge unzureichender Händehygiene.
Eine weitere Infektionsquelle ist der direkte und indirekte Kontakt mit
Stuhl, mit infizierten Wunden sowie mit erregerhaltigen Sekreten. Der
Keim kann Gegenstände wie etwa Steckbecken, Wäsche, Stethoskope sowie
Pflegehilfsmittel kontaminieren. Er ist dort ggf. mehrere Tage
lebensfähig.
- Eine Keimübertragung durch Aerosole (z.B.
bei
Absaugung besiedelter Atemwege) kann nicht ausgeschlossen werden.
- Der Nachweis dieser Erreger ist nicht
zwangsläufig mit einer Infektion gleichzusetzen. In vielen Fällen
handelt es sich um eine Besiedlung (Kolonisation) ohne
Infektionszeichen.
- (Hinweis: Die Studienlage und
insbesondere die
Risikobewertung zu ESBL-tragenden Bakterien ist unzureichend. Wir haben
daher diesen Standard sehr restriktiv formuliert. Es werden bewusst
auch solche Übertragungsformen eingeschlossen, die nach heutiger
Forschung zwar möglich, aber unwahrscheinlich sind. Die Implementierung
dieses Standards wird dadurch erleichtert, dass er inhaltlich auf dem
MRSA-Standard basiert. Zentrale Prophylaxemaßnahmen sollten daher den
meisten Pflegekräften bereits vertraut sein.)
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Grundsätze:
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- Alle Hygienevorgaben müssen genau befolgt
werden. Dieses gilt vor allem für die Händehygiene. Einmalhandschuhe
sind kein Ersatz für eine Händedesinfektion, da es immer zu
Materialdefekten kommen kann.
- ESBL ist trotz aller Risiken keine
Seuche.
Daher sollten alle sich aus einer Kolonisierung bzw. Infektion
ergebenden Maßnahmen mit Augenmaß gewählt werden. Eine Ausgrenzung oder
gar "Inhaftierung" von Bewohnern mit ESBL ist in den allermeisten
Fällen übertrieben und nicht notwendig.
- Das Selbstbestimmungsrecht der Bewohner
begrenzt unsere Möglichkeiten zur konsequenten Eindämmung und
Bekämpfung von ESBL. Das bedeutet aber nicht, dass wir die Verbreitung
resignierend hinnehmen werden.
- Die Namen von ESBL-Trägern bleiben
gegenüber
Mitbewohnern und Angehörigen geheim, da diese Informationen unter die
Schweigepflicht fallen. Wir bitten allerdings den Bewohner darum, ggf.
gefährdete Personen informieren zu dürfen.
- Unsere Schweigepflicht endet, wenn die
Gesundheit von Dritten gefährdet wird; etwa bei mobilen,
kotschmierenden Senioren. Hier ist es unsere Pflicht, alle Beteiligten
auf die zwingend erforderlichen Vorsichtsmaßnahmen hinzuweisen.
- Nur sorgfältig eingewiesene und gut
informierte
Pflegekräfte dürfen ESBL-Träger pflegen. Unwissenheit und
Nachlässigkeit sind eine Gefahr nicht nur für Bewohner, sondern auch
für Pflegekräfte und deren Angehörige.
- Wir arbeiten eng mit den behandelnden
Hausärzten zusammen.
- Es dürfen nur Desinfektionsmittel mit
nachgewiesener Wirkung genutzt werden.
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Ziele:
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- Die Bildung von resistenten
Bakterienstämmen
wird vermieden.
- Ungerechtfertigte Ängste beim Bewohner,
seinen
Mitbewohnern oder Angehörigen werden vermieden.
- ESBL-besiedelte Bewohner nehmen weiterhin
am
sozialen Leben innerhalb der Einrichtung teil. Jede Form der
Ausgrenzung unterbleibt.
- Die Ausbreitung von ESBL wird gestoppt.
Mitarbeiter, Mitbewohner und Angehörige werden vor einer ESBL-Infektion
geschützt.
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Vorbereitung: |
allgemeine
Maßnahmen
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- Wir halten stets ausreichend
Schutzkleidung
bereit.
- Unsere Pflegekräfte werden regelmäßig zum
Thema
ESBL fortgebildet.
- Die korrekte und sichere Pflege von
ESBL-Trägern ist Teil der Einarbeitung neuer Mitarbeiter.
- Wir halten stets aktuelle Literatur zum
Thema
ESBL bereit.
- Wir beschäftigen einen
Hygienebeauftragten.
- Wir arbeiten eng mit Krankenhäusern und
Ärzten
zusammen, insbesondere in einrichtungsübergreifenden Arbeitsgruppen.
- Wenn ein Bewohner aus dem Krankenhaus
zurück in
unsere Einrichtung verlegt wird, halten wir Rücksprache mit dem
Pflegepersonal der Klinik und dem Hausarzt. Wir lassen uns explizit
bestätigen, dass keine Infektion festgestellt wurde und dass auch keine
relevanten Hinweise auf eine Besiedelung vorliegen. Wir regen an,
gemeinsame Überleitungsbögen zu entwickeln und zu nutzen.
- Bei der Neuaufnahme werden Bewohner
befragt, ob
sie ESBL-Keime tragen. Ggf. wird der behandelnde Hausarzt konsultiert.
- Unser Qualitätszirkel beschäftigt sich
regelmäßig mit Hygieneproblemen.
- Wir halten unseren "Hygieneplan ESBL"
stets auf
dem aktuellen Stand. (Hinweis: Alternativ kann dieser aufgrund der
deutlichen inhaltlichen Parallelen mit dem "Hygieneplan MRSA" in einem
"Hygieneplan MRSA / ESBL" zusammengeführt werden.)
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Risikobewertung
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Es gibt
zahlreiche
Faktoren, die eine Besiedelung mit ESBL begünstigen:
- längere Krankenhausaufenthalte, vor allem
auf
einer Intensivstation
- umfangreiche, insbesondere mehrfach
wiederholte
Antibiotikatherapien
- transurethrale Katheter sowie Intubation,
Tracheostoma, Gastrostoma,
- Dekubitus
- schwere Pflegebedürftigkeit
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Vermeidung
von
Resistenzbildungen
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Der
zentrale Faktor bei der Ausbildung von Resistenzen ist der zu häufige
sowie der inkonsequente Gebrauch von Antibiotika. Daher achten wir auf
folgende Sicherheitsregeln:
- Wir achten darauf, dass Hausärzte nur
dann
Antibiotika verschreiben, wenn dieses notwendig ist. Soweit ein
fachlicher Austausch mit dem Hausarzt möglich und gewünscht ist, suchen
wir gemeinsam nach Alternativen.
- Wenn Bewohnern Antibiotika verschrieben
werden,
müssen diese konsequent eingenommen werden. Die verordnete Dosis und
der Verabreichungszeitraum sind strikt einzuhalten.
- Patienten dürfen niemals Antibiotika im
Rahmen
einer Selbstmedikation einnehmen. (Hinweis: Es kommt vor, dass Senioren
die Einnahme von Antibiotika eigenmächtig beenden, da die Beschwerden
nachgelassen haben. Bei der nächsten Infektion sind somit noch
Restbestände vorhanden, die dann ohne Rücksprache mit dem Arzt
eingenommen werden.)
- Bei bakteriellen Infektionen sollte der
Hausarzt einen Abstrich vornehmen, um den Erreger genau zu bestimmen.
Erst danach wird das dazu passende Antibiotikum verordnet. (Hinweis:
Für diese Prophylaxemaßnahme bleibt oftmals nicht ausreichend Zeit, da
der Bewohner Beschwerden hat und folglich rasch behandelt werden will.)
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Erkrankungen
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Wir
achten auf
Erkrankungen, die von ESBL-bildenden Bakterien ausgelöst werden:
- Infektionen der Harnwege
- Salmonellen
- EHEC (enterohämorrhagische Escherichia
coli)
- Wundinfektionen, häufig mit gelblich
bräunlicher Eiterbildung und ggf. kotartigem Geruch
- Pneumonien, insbesondere bei beatmeten
Bewohnern
- in seltenen Fällen Sepsis, ggf. mit der
Folge
eines septischen Schocks
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Durchführung:
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generelle
Maßnahmen
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- Ein ESBL-Träger wird vornehmlich von der
Bezugspflegekraft gepflegt. Ein ständiger Wechsel der Pflegekräfte ist
zu vermeiden.
- Mitarbeiter mit Hautkrankheiten (Ekzeme,
Schuppenflechte usw.) oder großflächigen Hautverletzungen dürfen keine
ESBL-Träger pflegen oder betreuen.
- Schwangere Mitarbeiterinnen müssen jeden
Kontakt mit ESBL-Trägern meiden.
- Falls eine Pflegekraft bei einer
Kontrolle
positiv auf ESBL getestet wurde, darf diese bis zur Dekolonisierung
keine pflegerischen Tätigkeiten durchführen. Dieses gilt besonders für
Wundversorgung, Katheterpflege usw.
- Pflegerische Maßnahmen werden nach
Möglichkeit
ausschließlich im Zimmer der ESBL-Träger durchgeführt.
- Soweit möglich werden ESBL-Träger als
letzte
versorgt, also erst wenn alle nicht kolonisierten bzw. infizierten
Bewohner versorgt wurden.
- Flächen in Bewohnerzimmern, etwa Nacht-
oder
Beistelltische, werden nach Rücksprache mit dem Bewohner weitgehend
abgeräumt. Die Utensilien werden im Schrank verstaut, bis die
Dekolonierung abgeschlossen ist. Sonstige persönliche Gegenstände (etwa
Fotos) sollten im Zimmer belassen werden, wenn der Bewohner diese nicht
berührt.
- Bei Verlegungen - etwa in ein Krankenhaus
-
wird der ESBL-Befund in den Begleitunterlagen vermerkt. Bewohner mit
respiratorischer Besiedlung sollten einen Mund-Nasen-Schutz tragen. Der
Bewohner wird frisch eingekleidet, Wunden werden dicht verschlossen.
- Bei einem hausinternen Transport wird der
Bewohner in ein frisches Bett umgelagert. Alternativ wird sein Bett neu
bezogen und die Kontaktflächen desinfiziert.
- Ggf. wird die Haustierhaltung in der
Einrichtung überdacht. Es steht zu vermuten, dass auch Haustiere
ESBL-tragende Keime übertragen können.
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Meldepflicht
/
Kontrollen
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- Alle Pflegekräfte werden über jeden
ESBL-Fall
umgehend informiert.
- Es besteht gegenüber dem Gesundheitsamt
eine
Meldepflicht, wenn sich nosokominale Infektionen (dazu gehört auch
ESBL) häufen und ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist.
- Eine routinemäßige Untersuchung des
Personals
ist nicht erforderlich. Bei einem gehäuften Auftreten von ESBL-Fällen
sollte geprüft werden, ob vorsorgliche Untersuchungen von Pflegekräften
und Bewohnern durchgeführt werden.
- Bei Infektionen des Personals ist der
Betriebsarzt zuständig.
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Information
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- Wir informieren ohne Namensnennung
regelmäßig
alle Mitbewohner, Angehörige, Freunde sowie weitere Beteiligte über
ESBL und die hygienischen Maßnahmen, die sich daraus ergeben.
Gleichzeitig machen wir deutlich, dass ESBL keine tödliche Krankheit
ist wie etwa Pocken, AIDS oder Malaria.
- Wenn Bewohner ins Krankenhaus verlegt
werden,
sind alle Beteiligten über die ESBL-Infektion zu informieren.
- Wenn ein Arzttermin ansteht, wird die
Praxis
über den Infektionsstatus informiert. Mitunter wird der Arzt dann einen
Hausbesuch durchführen, da er die Verkeimung seiner Praxis vermeiden
möchte.
- Besucher betroffener Bewohner werden über
die
Hygieneregeln informiert. Sie sollten einen neuen Schutzkittel anlegen
und vor Verlassen des Bewohnerzimmers die Hände desinfizieren. Die
Durchführung dieser Hygienemaßnahmen wird auf Wunsch von Pflegekräften
vorgeführt. (Hinweis: Ggf. kann auf Schutzkleidung verzichtet werden,
wenn Körperkontakt vermieden wird.)
- Wir achten darauf, dass auch Ärzte eine
hygienische Händedesinfektion durchführen. Wenn Ärzte Hygienemängel
zeigen, ist umgehend die Pflegedienstleitung zu informieren.
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Maßnahmen
um
besiedelten Bewohnern die Teilnahme am sozialen Leben zu ermöglichen
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- Mobile Bewohner werden aufgefordert, ihre
Hände
zu waschen und zu desinfizieren, wenn sie Gemeinschaftsräume betreten.
Dieses ist auch nach jedem Toilettengang notwendig. Zudem sollten
ESBL-Träger regelmäßig baden oder duschen.
- Offene Wunden werden sorgfältig abgedeckt.
- Bei einer Besiedelung des Rachenraumes
müssen
Bewohner einen Mundschutz tragen.
- Bei harnableitenden Systemen ist darauf
zu
achten, dass diese geschlossen sind.
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Isolierung
/
räumliche Bedingungen
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- Eine strenge Isolierung kommt nur für
Heime in
Betracht, die z.B. auf einem Wohnbereich künstlich beatmete
Schwerstpflegebedürftige versorgen und somit krankenhausähnliche
Bedingungen schaffen müssen. Isoliert werden Bewohner ebenfalls, wenn
eine respiratorische Besiedlung vorliegt.
- Immobile Bewohner können zumeist in ihrem
2-Bett-Zimmer bleiben. Dieses gilt selbst dann, wenn nur sie nicht aber
ihre Mitbewohner ESBL-Keime tragen.
- Mobile Bewohner können ebenfalls im
2-Bett-Zimmer verbleiben, wenn sie über die notwendigen
Hygienemaßnahmen informiert wurden und in der Lage sind, diese zu
befolgen. Bewohner mit mangelnder Einsicht und fehlender Bereitschaft
zur Körperhygiene dürfen ihr Zimmer nicht verlassen.
- Der Patient sollte eine eigene Toilette
benutzen.
- Die Unterbringung in einem Einzelzimmer
ist
zwingend erforderlich, wenn Mitbewohner von ESBL-Trägern unter
folgenden gesundheitlichen Einschränkungen leiden und somit stark
infektionsgefährdet sind:
- Dekubitus
- Ulzera
- Operationswunden
- andere Wunden
- Katheter
- PEG/PEJ
- Tracheostoma
- Sonden
- Wenn nicht infizierte Mitbewohner große
Angst
vor ESBL zeigen, können sie vorübergehend in einen anderen Raum
umziehen.
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Schutzkleidung
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- Bei allen Pflegemaßnahmen sind
Einmalhandschuhe
sowie Schutzkleidung oder Einmalkittel zu tragen.
- Einmalhandschuhe müssen bei Kontakt mit
kolonisierten bzw. infizierten Körperbereichen und deren Sekreten
genutzt werden, also insbesondere beim Verbandswechsel, beim
endotrachealen Absaugen, bei der Mundpflege und bei Manipulationen am
Blasenkatheter.
- Eine Pflegekraft führt niemals mit
kontaminierten Handschuhen an den Händen andere Tätigkeiten im
Bewohnerzimmer durch, also etwa Eintragungen in die
Pflegedokumentation. Die Einmalhandschuhe werden danach sofort
ausgezogen und im Zimmer entsorgt, sowie eine Händedesinfektion
durchgeführt.
- Das Tragen eines Mund-Nasenschutzes wird
bei
einem endotrachealen Absaugen, bei der Wundversorgung und beim Umgang
mit stark hustenden Bewohnern empfohlen.
- Ggf. sollte ergänzend eine Haube und eine
Schutzbrille getragen werden.
- Pflegekräfte, die ESBL-Träger pflegen,
sollten
langärmlige Pflegekleidung mit Bündchen tragen.
- Bei risikobehafteten Pflegemaßnahmen ist
ein
langärmeliger Schutzkittel erforderlich, also etwa beim Bettenmachen,
Umlagern oder beim Waschen des Patienten, während der Physiotherapie
oder bei körperlichen Untersuchungen. Wenn der Bewohner unter nässenden
Wunden leidet, muss ebenfalls ein Wasser abweisender Schutzkittel
getragen werden.
- Der Kittel wird stets im Bewohnerzimmer
aufgehängt. Dabei ist darauf zu achten, dass die Innenseite nach außen
gewendet wird. (Anmerkung: Dieser Punkt ist umstritten. Einige
Hygieneexperten empfehlen das g
+++ Gekürzte Version. Das komplette Dokument finden Sie hier. +++
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Weitere Informationen
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Schlüsselwörter für diese Seite |
ESBL; MRSA; ORSA;
Infektion; Resistenz; Antibiotikum; Hygiene; Infektion |
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diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
Unverzichtbar ist häufig auch eine inhaltliche Beteiligung der
jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt
angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen
bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert. |
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