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Version 1.05

Pflegestandard "ESBL"

 
Neben MRSA etablieren sich ESBL-Bildner zunehmend als "Problemkeime". Der Medizinische Dienst reagiert auf die Ausbreitung mit verschärften Anforderungen an das Hygienemanagement. Wir zeigen, wie Sie Strategien zur Prophylaxe und zur Therapie planen und umsetzen.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".

 

Dieses Dokument ist auch als Word-Dokument (doc-Format) verfügbar. Klicken Sie hier!
 

Pflegestandard "ESBL"
Definition:
  • ESBL ist die Abkürzung für "extended-spectrum beta-lactamases", also Enzyme, die Antibiotika verändern und damit unwirksam machen. Wenn Bakterien diese Enzyme produzieren, sind sie unempfindlich ("resistent") gegenüber wichtigen Antibiotika.
  • Die meisten dieser ESBL-tragenden Bakterien (sog. "ESBL-Bildner") leben im menschlichen Darm und sind ungefährlich. Eine Besiedelung bleibt unbemerkt, da es zu keinen Krankheitssymptomen kommt. Einige Arten jedoch können zu Gesundheitsstörungen führen, wie etwa Salmonellen oder enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC). Betroffen sind insbesondere Kleinkinder, Schwangere, Senioren und Menschen mit geschwächter Immunabwehr. Da gängige Antibiotika wirkungslos bleiben, verläuft eine Erkrankung oft schwerer und dauert länger. Viele Betroffene überleben die Infektion nicht.
  • Eine Übertragung erfolgt in den meisten Fällen über kontaminierte Hände, also als Folge unzureichender Händehygiene. Eine weitere Infektionsquelle ist der direkte und indirekte Kontakt mit Stuhl, mit infizierten Wunden sowie mit erregerhaltigen Sekreten. Der Keim kann Gegenstände wie etwa Steckbecken, Wäsche, Stethoskope sowie Pflegehilfsmittel kontaminieren. Er ist dort ggf. mehrere Tage lebensfähig.
  • Eine Keimübertragung durch Aerosole (z.B. bei Absaugung besiedelter Atemwege) kann nicht ausgeschlossen werden.
  • Der Nachweis dieser Erreger ist nicht zwangsläufig mit einer Infektion gleichzusetzen. In vielen Fällen handelt es sich um eine Besiedlung (Kolonisation) ohne Infektionszeichen.
  • (Hinweis: Die Studienlage und insbesondere die Risikobewertung zu ESBL-tragenden Bakterien ist unzureichend. Wir haben daher diesen Standard sehr restriktiv formuliert. Es werden bewusst auch solche Übertragungsformen eingeschlossen, die nach heutiger Forschung zwar möglich, aber unwahrscheinlich sind. Die Implementierung dieses Standards wird dadurch erleichtert, dass er inhaltlich auf dem MRSA-Standard basiert. Zentrale Prophylaxemaßnahmen sollten daher den meisten Pflegekräften bereits vertraut sein.)
Grundsätze:
  • Alle Hygienevorgaben müssen genau befolgt werden. Dieses gilt vor allem für die Händehygiene. Einmalhandschuhe sind kein Ersatz für eine Händedesinfektion, da es immer zu Materialdefekten kommen kann.
  • ESBL ist trotz aller Risiken keine Seuche. Daher sollten alle sich aus einer Kolonisierung bzw. Infektion ergebenden Maßnahmen mit Augenmaß gewählt werden. Eine Ausgrenzung oder gar "Inhaftierung" von Bewohnern mit ESBL ist in den allermeisten Fällen übertrieben und nicht notwendig.
  • Das Selbstbestimmungsrecht der Bewohner begrenzt unsere Möglichkeiten zur konsequenten Eindämmung und Bekämpfung von ESBL. Das bedeutet aber nicht, dass wir die Verbreitung resignierend hinnehmen werden.
  • Die Namen von ESBL-Trägern bleiben gegenüber Mitbewohnern und Angehörigen geheim, da diese Informationen unter die Schweigepflicht fallen. Wir bitten allerdings den Bewohner darum, ggf. gefährdete Personen informieren zu dürfen.
  • Unsere Schweigepflicht endet, wenn die Gesundheit von Dritten gefährdet wird; etwa bei mobilen, kotschmierenden Senioren. Hier ist es unsere Pflicht, alle Beteiligten auf die zwingend erforderlichen Vorsichtsmaßnahmen hinzuweisen.
  • Nur sorgfältig eingewiesene und gut informierte Pflegekräfte dürfen ESBL-Träger pflegen. Unwissenheit und Nachlässigkeit sind eine Gefahr nicht nur für Bewohner, sondern auch für Pflegekräfte und deren Angehörige.
  • Wir arbeiten eng mit den behandelnden Hausärzten zusammen.
  • Es dürfen nur Desinfektionsmittel mit nachgewiesener Wirkung genutzt werden.
Ziele:
  • Die Bildung von resistenten Bakterienstämmen wird vermieden.
  • Ungerechtfertigte Ängste beim Bewohner, seinen Mitbewohnern oder Angehörigen werden vermieden.
  • ESBL-besiedelte Bewohner nehmen weiterhin am sozialen Leben innerhalb der Einrichtung teil. Jede Form der Ausgrenzung unterbleibt.
  • Die Ausbreitung von ESBL wird gestoppt. Mitarbeiter, Mitbewohner und Angehörige werden vor einer ESBL-Infektion geschützt.
Vorbereitung: allgemeine Maßnahmen
  • Wir halten stets ausreichend Schutzkleidung bereit.
  • Unsere Pflegekräfte werden regelmäßig zum Thema ESBL fortgebildet.
  • Die korrekte und sichere Pflege von ESBL-Trägern ist Teil der Einarbeitung neuer Mitarbeiter.
  • Wir halten stets aktuelle Literatur zum Thema ESBL bereit.
  • Wir beschäftigen einen Hygienebeauftragten.
  • Wir arbeiten eng mit Krankenhäusern und Ärzten zusammen, insbesondere in einrichtungsübergreifenden Arbeitsgruppen.
  • Wenn ein Bewohner aus dem Krankenhaus zurück in unsere Einrichtung verlegt wird, halten wir Rücksprache mit dem Pflegepersonal der Klinik und dem Hausarzt. Wir lassen uns explizit bestätigen, dass keine Infektion festgestellt wurde und dass auch keine relevanten Hinweise auf eine Besiedelung vorliegen. Wir regen an, gemeinsame Überleitungsbögen zu entwickeln und zu nutzen.
  • Bei der Neuaufnahme werden Bewohner befragt, ob sie ESBL-Keime tragen. Ggf. wird der behandelnde Hausarzt konsultiert.
  • Unser Qualitätszirkel beschäftigt sich regelmäßig mit Hygieneproblemen.
  • Wir halten unseren "Hygieneplan ESBL" stets auf dem aktuellen Stand. (Hinweis: Alternativ kann dieser aufgrund der deutlichen inhaltlichen Parallelen mit dem "Hygieneplan MRSA" in einem "Hygieneplan MRSA / ESBL" zusammengeführt werden.)
Risikobewertung
Es gibt zahlreiche Faktoren, die eine Besiedelung mit ESBL begünstigen:
  • längere Krankenhausaufenthalte, vor allem auf einer Intensivstation
  • umfangreiche, insbesondere mehrfach wiederholte Antibiotikatherapien
  • transurethrale Katheter sowie Intubation, Tracheostoma, Gastrostoma,
  • Dekubitus
  • schwere Pflegebedürftigkeit
Vermeidung von Resistenzbildungen
Der zentrale Faktor bei der Ausbildung von Resistenzen ist der zu häufige sowie der inkonsequente Gebrauch von Antibiotika. Daher achten wir auf folgende Sicherheitsregeln:
  • Wir achten darauf, dass Hausärzte nur dann Antibiotika verschreiben, wenn dieses notwendig ist. Soweit ein fachlicher Austausch mit dem Hausarzt möglich und gewünscht ist, suchen wir gemeinsam nach Alternativen.
  • Wenn Bewohnern Antibiotika verschrieben werden, müssen diese konsequent eingenommen werden. Die verordnete Dosis und der Verabreichungszeitraum sind strikt einzuhalten.
  • Patienten dürfen niemals Antibiotika im Rahmen einer Selbstmedikation einnehmen. (Hinweis: Es kommt vor, dass Senioren die Einnahme von Antibiotika eigenmächtig beenden, da die Beschwerden nachgelassen haben. Bei der nächsten Infektion sind somit noch Restbestände vorhanden, die dann ohne Rücksprache mit dem Arzt eingenommen werden.)
  • Bei bakteriellen Infektionen sollte der Hausarzt einen Abstrich vornehmen, um den Erreger genau zu bestimmen. Erst danach wird das dazu passende Antibiotikum verordnet. (Hinweis: Für diese Prophylaxemaßnahme bleibt oftmals nicht ausreichend Zeit, da der Bewohner Beschwerden hat und folglich rasch behandelt werden will.)
Erkrankungen
Wir achten auf Erkrankungen, die von ESBL-bildenden Bakterien ausgelöst werden:
  • Infektionen der Harnwege
  • Salmonellen
  • EHEC (enterohämorrhagische Escherichia coli)
  • Wundinfektionen, häufig mit gelblich bräunlicher Eiterbildung und ggf. kotartigem Geruch
  • Pneumonien, insbesondere bei beatmeten Bewohnern
  • in seltenen Fällen Sepsis, ggf. mit der Folge eines septischen Schocks
Durchführung: generelle Maßnahmen
  • Ein ESBL-Träger wird vornehmlich von der Bezugspflegekraft gepflegt. Ein ständiger Wechsel der Pflegekräfte ist zu vermeiden.
  • Mitarbeiter mit Hautkrankheiten (Ekzeme, Schuppenflechte usw.) oder großflächigen Hautverletzungen dürfen keine ESBL-Träger pflegen oder betreuen.
  • Schwangere Mitarbeiterinnen müssen jeden Kontakt mit ESBL-Trägern meiden.
  • Falls eine Pflegekraft bei einer Kontrolle positiv auf ESBL getestet wurde, darf diese bis zur Dekolonisierung keine pflegerischen Tätigkeiten durchführen. Dieses gilt besonders für Wundversorgung, Katheterpflege usw.
  • Pflegerische Maßnahmen werden nach Möglichkeit ausschließlich im Zimmer der ESBL-Träger durchgeführt.
  • Soweit möglich werden ESBL-Träger als letzte versorgt, also erst wenn alle nicht kolonisierten bzw. infizierten Bewohner versorgt wurden.
  • Flächen in Bewohnerzimmern, etwa Nacht- oder Beistelltische, werden nach Rücksprache mit dem Bewohner weitgehend abgeräumt. Die Utensilien werden im Schrank verstaut, bis die Dekolonierung abgeschlossen ist. Sonstige persönliche Gegenstände (etwa Fotos) sollten im Zimmer belassen werden, wenn der Bewohner diese nicht berührt.
  • Bei Verlegungen - etwa in ein Krankenhaus - wird der ESBL-Befund in den Begleitunterlagen vermerkt. Bewohner mit respiratorischer Besiedlung sollten einen Mund-Nasen-Schutz tragen. Der Bewohner wird frisch eingekleidet, Wunden werden dicht verschlossen.
  • Bei einem hausinternen Transport wird der Bewohner in ein frisches Bett umgelagert. Alternativ wird sein Bett neu bezogen und die Kontaktflächen desinfiziert.
  • Ggf. wird die Haustierhaltung in der Einrichtung überdacht. Es steht zu vermuten, dass auch Haustiere ESBL-tragende Keime übertragen können.
Meldepflicht / Kontrollen
  • Alle Pflegekräfte werden über jeden ESBL-Fall umgehend informiert.
  • Es besteht gegenüber dem Gesundheitsamt eine Meldepflicht, wenn sich nosokominale Infektionen (dazu gehört auch ESBL) häufen und ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist.
  • Eine routinemäßige Untersuchung des Personals ist nicht erforderlich. Bei einem gehäuften Auftreten von ESBL-Fällen sollte geprüft werden, ob vorsorgliche Untersuchungen von Pflegekräften und Bewohnern durchgeführt werden.
  • Bei Infektionen des Personals ist der Betriebsarzt zuständig.
Information
  • Wir informieren ohne Namensnennung regelmäßig alle Mitbewohner, Angehörige, Freunde sowie weitere Beteiligte über ESBL und die hygienischen Maßnahmen, die sich daraus ergeben. Gleichzeitig machen wir deutlich, dass ESBL keine tödliche Krankheit ist wie etwa Pocken, AIDS oder Malaria.
  • Wenn Bewohner ins Krankenhaus verlegt werden, sind alle Beteiligten über die ESBL-Infektion zu informieren.
  • Wenn ein Arzttermin ansteht, wird die Praxis über den Infektionsstatus informiert. Mitunter wird der Arzt dann einen Hausbesuch durchführen, da er die Verkeimung seiner Praxis vermeiden möchte.
  • Besucher betroffener Bewohner werden über die Hygieneregeln informiert. Sie sollten einen neuen Schutzkittel anlegen und vor Verlassen des Bewohnerzimmers die Hände desinfizieren. Die Durchführung dieser Hygienemaßnahmen wird auf Wunsch von Pflegekräften vorgeführt. (Hinweis: Ggf. kann auf Schutzkleidung verzichtet werden, wenn Körperkontakt vermieden wird.)
  • Wir achten darauf, dass auch Ärzte eine hygienische Händedesinfektion durchführen. Wenn Ärzte Hygienemängel zeigen, ist umgehend die Pflegedienstleitung zu informieren.
Maßnahmen um besiedelten Bewohnern die Teilnahme am sozialen Leben zu ermöglichen
  • Mobile Bewohner werden aufgefordert, ihre Hände zu waschen und zu desinfizieren, wenn sie Gemeinschaftsräume betreten. Dieses ist auch nach jedem Toilettengang notwendig. Zudem sollten ESBL-Träger regelmäßig baden oder duschen.
  • Offene Wunden werden sorgfältig abgedeckt.
  • Bei einer Besiedelung des Rachenraumes müssen Bewohner einen Mundschutz tragen.
  • Bei harnableitenden Systemen ist darauf zu achten, dass diese geschlossen sind.
Isolierung / räumliche Bedingungen
  • Eine strenge Isolierung kommt nur für Heime in Betracht, die z.B. auf einem Wohnbereich künstlich beatmete Schwerstpflegebedürftige versorgen und somit krankenhausähnliche Bedingungen schaffen müssen. Isoliert werden Bewohner ebenfalls, wenn eine respiratorische Besiedlung vorliegt.
  • Immobile Bewohner können zumeist in ihrem 2-Bett-Zimmer bleiben. Dieses gilt selbst dann, wenn nur sie nicht aber ihre Mitbewohner ESBL-Keime tragen.
  • Mobile Bewohner können ebenfalls im 2-Bett-Zimmer verbleiben, wenn sie über die notwendigen Hygienemaßnahmen informiert wurden und in der Lage sind, diese zu befolgen. Bewohner mit mangelnder Einsicht und fehlender Bereitschaft zur Körperhygiene dürfen ihr Zimmer nicht verlassen.
  • Der Patient sollte eine eigene Toilette benutzen.
  • Die Unterbringung in einem Einzelzimmer ist zwingend erforderlich, wenn Mitbewohner von ESBL-Trägern unter folgenden gesundheitlichen Einschränkungen leiden und somit stark infektionsgefährdet sind:
    • Dekubitus
    • Ulzera
    • Operationswunden
    • andere Wunden
    • Katheter
    • PEG/PEJ
    • Tracheostoma
    • Sonden
  • Wenn nicht infizierte Mitbewohner große Angst vor ESBL zeigen, können sie vorübergehend in einen anderen Raum umziehen.
Schutzkleidung
  • Bei allen Pflegemaßnahmen sind Einmalhandschuhe sowie Schutzkleidung oder Einmalkittel zu tragen.
  • Einmalhandschuhe müssen bei Kontakt mit kolonisierten bzw. infizierten Körperbereichen und deren Sekreten genutzt werden, also insbesondere beim Verbandswechsel, beim endotrachealen Absaugen, bei der Mundpflege und bei Manipulationen am Blasenkatheter.
  • Eine Pflegekraft führt niemals mit kontaminierten Handschuhen an den Händen andere Tätigkeiten im Bewohnerzimmer durch, also etwa Eintragungen in die Pflegedokumentation. Die Einmalhandschuhe werden danach sofort ausgezogen und im Zimmer entsorgt, sowie eine Händedesinfektion durchgeführt.
  • Das Tragen eines Mund-Nasenschutzes wird bei einem endotrachealen Absaugen, bei der Wundversorgung und beim Umgang mit stark hustenden Bewohnern empfohlen.
  • Ggf. sollte ergänzend eine Haube und eine Schutzbrille getragen werden.
  • Pflegekräfte, die ESBL-Träger pflegen, sollten langärmlige Pflegekleidung mit Bündchen tragen.
  • Bei risikobehafteten Pflegemaßnahmen ist ein langärmeliger Schutzkittel erforderlich, also etwa beim Bettenmachen, Umlagern oder beim Waschen des Patienten, während der Physiotherapie oder bei körperlichen Untersuchungen. Wenn der Bewohner unter nässenden Wunden leidet, muss ebenfalls ein Wasser abweisender Schutzkittel getragen werden.
  • Der Kittel wird stets im Bewohnerzimmer aufgehängt. Dabei ist darauf zu achten, dass die Innenseite nach außen gewendet wird. (Anmerkung: Dieser Punkt ist umstritten. Einige Hygieneexperten empfehlen das g

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