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Standard "Größenbestimmung von Wunden" |
| Definition:
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- Die korrekte Vermessung der Wundgröße und der
Wundtiefe ist ein zentrales Instrument zur Einschätzung des
Wundheilungsverlaufes. Nur wenn wir die Entwicklung eines Hautdefektes
über einen längeren Zeitraum genau einschätzen können, ist es uns
möglich zu erkennen, ob die aktuell genutzte Therapie wirksam ist oder
nicht.
- Die Wundoberfläche wurde bislang oftmals anhand
der Länge und der Breite des Wundgebietes errechnet. Diese Werte wurden
mittels eines Zentimetermaßes gemessen. Bei ungleichmäßig geformten
Wunden ist dieses Vorgehen aber sehr ungenau. Wir nutzen daher
bevorzugt die sog. "Tracing-Methode", also das Übertragen
("Durchpausen") der Wundform auf eine Folie. Die Folie ist in Quadrate
zu jeweils einem Quadratzentimeter aufgeteilt. Wenn diese Quadrate
ausgezählt werden, ergibt sich die Wundoberfläche.
- Die Wundtiefe gibt den Unterschied an zwischen
dem Niveau der nicht geschädigten Haut und dem Wundbett. Sekundär
heilende Wunden schließen sich durch das Wachstum von
Granulationsgewebe. Wenn also die Wundtiefe abnimmt, lässt dieses auf
einen fortschreitenden Heilungsprozess schließen.
- Die hier beschriebenen Messmethoden liefern
stets nur einen Annäherungswert, da es aufgrund der unregelmäßigen Form
vieler Wunden nicht möglich ist, Volumen und Flächenmaß einer Wunde
präzise zu bestimmen. Dieses ist jedoch auch nicht entscheidend. Viel
wichtiger ist es, relative Veränderungen zu erkennen, ob also eine
Wunde wächst oder ob eine Wunde verheilt. (Hinweis: Ein ganz ähnlicher
Ansatz gilt übrigens auch beim Körpergewicht. Wichtiger als der
absolute Wert sind oft die Veränderungen des Körpergewichts.)
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| Grundsätze:
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- Alle Pflegekräfte müssen sich sorgfältig an die
hier beschriebene Durchführung halten. Jede Messung, die anders
durchgeführt wurde als hier beschrieben, ist wertlos und als
Fehlmessung ggf. sogar abträglich für den Therapieerfolg.
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| Ziele:
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- Die Größe der Wunde wird möglichst genau erfasst.
- Veränderungen der Wundgröße werden zeitnah erkannt.
- Basierend auf den Messergebnissen sind wir in der Lage, die Wirksamkeit einer Therapie einzuschätzen und diese ggf. zu wechseln.
- Die Schmerzbelastung wird auf ein Minimum reduziert.
- Eine Verkeimung der Wunde während der Messung wird vermieden.
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| Vorbereitung: |
Organisation:
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- Es stehen verschiedene Messtechniken zur
Verfügung. Grundsätzlich gilt dabei: Je genauer die Methode ist, umso
größer ist die Schmerzbelastung. Dieses gilt insbesondere für den
Einsatz von Sonden in der Wunde. Wir verwenden nach Möglichkeit die
präziseste Technik. Nur wenn der Bewohner diese als zu schmerzhaft
ablehnt, nutzen wir eine schonendere, dafür aber ggf. fehleranfälligere
Methode. Dieser Entscheidungsprozess muss genau dokumentiert werden,
damit wir uns nicht dem Vorwurf aussetzen, mit einer ungenauen Methode
lediglich Zeit sparen zu wollen.
- Die korrekte Durchführung des Messverfahrens
wird regelmäßig im Team unter Anleitung der Wundbeauftragten geübt.
(Hinweis: In der Praxis wird es sich oftmals trotzdem nicht vermeiden
lassen, dass jede Pflegekraft im Detail etwas anders misst und es somit
zu abweichenden Ergebnissen kommen wird.)
- Die Wundmessung wird regelmäßig im Rahmen von
Pflegevisiten überprüft. Überdies ist die Durchführung Bestandteil der
Einarbeitung neuer Mitarbeiter.
- Nach Möglichkeit sollte die Messung bei einem
Bewohner stets von einer bestimmten Pflegekraft durchgeführt werden,
i.d.R. also von der Bezugspflegekraft. Zumeist kann die
Bezugspflegekraft am besten abschätzen, welche Schmerzbelastung vom
Bewohner toleriert wird.
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Messtasche:
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- In einem hygienischen Behälter ("Messtasche")
stellen wir alle Instrumente und Verbrauchsmaterialien zusammen, die
für die Messung erforderlich sind. Wir haben dann alles Notwendige
griffbereit. Anhand einer Liste wird diese Messtasche regelmäßig wieder
aufgefüllt. (siehe unten)
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Material:
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Flächenmessung per Trägerfolie (sog. "Tracing):
- Trägerfolie mit Zentimeterraster
- wasserfester Folienstift
Messung der Tiefe:
Messung des Volumens:
- sterile Folie
- sterile Spritze und Kanüle
- isotonische Kochsalzlösung oder Ringerlösung
Hinweis:
- Kunststofflineale u.Ä. sollten nicht genutzt
werden. Mehrfachmessinstrumente lassen sich nicht oder nur sehr
aufwendig desinfizieren. Es könnte daher zu Keimübertragungen kommen.
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weitere Maßnahmen:
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- Die Größenbestimmung erfolgt im Rahmen des Verbandwechsels. Die Wunde wird zuvor gründlich gesäubert.
- Es gelten alle Vorgaben des Standards
"Verbandswechsel bei septischen und aseptischen Wunden"; insbesondere
hinsichtlich der Hygiene.
- Die Messung der Wunde sollte stets in der
gleichen Körperlage erfolgen. Wir vermeiden damit, dass sich Wunden
durch das Körpergewicht ausdehnen oder sich zusammenziehen.
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| Durchführung:
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Tracing:
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- Die Wunde wird gründlich trocken getupft.
- Die Folie wird auf dem Wundbereich aufgebracht.
- Die Pflegekraft zieht mit dem wasserfesten
Stift die Konturen des Hautdefektes auf der Trägerfolie nach. Das
Nachmalen sollte mit möglichst geringem Druck erfolgen, da ansonsten
eine erhebliche Schmerzbelastung zu befürchten wäre.
- Um später festzustellen, in welchem Winkel die Folie auflag, wird mit einem Pfeil die Richtung zur Körpermitte eingezeichnet.
- Die Pflegekraft zieht die Rasterfolie ab und
versieht diese mit Datum und mit dem Namen des Bewohners. Die Folie
kann in der Dokumentationsmappe abgelegt werden.
- Die Trägerfolie wird vorsichtig entfernt und
verworfen. Alternativ kann sie für eine sich nun anschließende
Volumenmessung auf der Wunde verbleiben. (siehe unten)
- Die Kästchen, die von der Linie eingeschlossen
werden, werden ausgezählt. Kästchen, die zu mehr als der Hälfte
eingeschlossen sind, werden mitgezählt. Kästchen, die zu weniger als 50
Prozent eingeschlossen sind, werden nicht berücksichtigt.
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Messung der Wundtiefe:
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- Die Pflegekraft inspiziert die Wunde. Sie sucht
die tiefste Stelle des Wundbettes. Sie führt nun einen sterilen
Watteträger senkrecht in die Wunde ein, bis sie auf das nachwachsende
Gewebe stößt. Sie umfasst den Watteträger so, dass die Fingerspitzen
auf dem Niveau der intakten Haut liegen.
- Sie zieht nun den Watteträger wieder heraus und
misst mit einem Lineal den Abstand von der Spitze des Watteträgers bis
zu den Fingerspitzen. Dieser Wert ist die Wundtiefe.
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Sondierung von Wundtaschen:
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- Die Pflegekraft führt eine Knopfkanüle in die
Wundtasche ein.
+++ Gekürzte Version. Das komplette Dokument finden Sie hier. +++
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