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Version 2.15a - 2013

Standard "Pflege von Menschen mit HIV / AIDS" (ambulante Pflege)

 
Noch in den 80er- und 90er-Jahren war die Versorgung von HIV-Infizierten dramatisch, aber kurz. Oft vergingen nur wenige Monate vom AIDS-Vollbild bis zum Versterben eines Klienten. Immer wirksamere Medikamenten-Cocktails haben die Pflege von Betroffenen grundlegend verändert. Zunehmend rücken "ganz normale" Pflegeprobleme in den Mittelpunkt.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.


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Standard "Pflege von Menschen mit HIV / AIDS" (ambulante Pflege)
Definition:
  • AIDS steht für "Acquired Immune Deficiency Syndrome", also ein erworbenes Immundefektsyndrom. AIDS wird durch das HI-Virus (HIV) ausgelöst. Dieses führt zu einer Immunschwäche und zu Sekundärinfektionen (auch opportunistische Infektionen genannt) sowie zu Tumoren.
  • Übertragen wird das HI-Virus durch Körperflüssigkeiten wie Blut, Sperma, Vaginalsekret usw. Als häufigste Infektionswege gelten Vaginal- oder Analverkehr ohne Verwendung von Kondomen, Oralverkehr und die Benutzung kontaminierter Spritzen beim intravenösen Drogenkonsum. Insbesondere homosexuelle Männer gelten als Risikogruppe, da häufige Partnerwechsel und Analverkehr in dieser Bevölkerungsgruppe vermehrt anzutreffen sind.
  • Die Einnahme von HIV-unterdrückenden Medikamenten ("antiretrovirale Therapie") und die Behandlung der Sekundärinfektionen können den Krankheitsverlauf deutlich verlangsamen. In Deutschland ist heute die Behandlungsstrategie "HAART" üblich, also eine "hoch aktive antiretrovirale Therapie". Diese Kombination aus drei oder mehr Wirkstoffen kann die Zahl der Viren im Blut deutlich senken. Eine Heilung ist jedoch derzeit nicht möglich.

Eine HIV-Infektion verläuft in drei Phasen:
  • Stadium 1 (asymptomatisches Stadium): Zwei bis sechs Wochen nach einer Infektion können Symptome wie Fieber, Nachtschweiß, geschwollene Lymphknoten, Übelkeit usw. auftreten. Diese werden jedoch häufig mit einer Grippe verwechselt und klingen rasch wieder ab. Danach bleibt der Infizierte meist über Jahre symptomfrei.
  • Stadium 2 bezeichnet die HIV-assoziierten Erkrankungen: In dieser Zeit vermehrt sich das Virus im Körper und schwächt bereits das Immunsystem. Erste Symptome treten auf, wie etwa Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Diarrhöe, Fieber, Mund- und Rachensoor, orale Haarleukoplakie (weißliche, erhabene Beläge auf der Zunge, die sich nicht abstreifen lassen), Gürtelrose usw.
  • Stadium 3 bezeichnet die AIDS-definierten Erkrankungen: Das Vollbild von AIDS liegt vor. Beim HIV-Positiven werden opportunistische Infektionen festgestellt, die für den gesunden Menschen normalerweise harmlos sind. Die Gewichtsabnahme (Wasting-Syndrom) beschleunigt sich. Es treten u.a. Krebserkrankungen z.B. das Kaposi-Sarkom, Pneumonien, HIV-Enzephalopathie bis hin zur AIDS-Demenz auf.
Vor allem zwei Risikogruppen sind vermehrt von HIV-Infektionen betroffen: homosexuelle Männer sowie Heroin-Konsumenten. Die ambulante Versorgung beider Personenkreise ist u.U. problematisch:
  • Homosexuelle Männer verfügen häufig über kein funktionierendes familiäres Umfeld. Es gibt i.d.R. keine leiblichen Kinder, die als pflegende Angehörige fungieren. Langjährige Lebenspartner sind häufig ebenfalls vom Virus betroffen, also ggf. bereits verstorben oder schwer krank und selbst pflegebedürftig. Nicht selten ist der Kontakt zu Geschwistern abgebrochen, da diese die sexuelle Orientierung des Erkrankten ablehnen oder (unbegründete) Angst vor einer Infektionsübertragung haben.
  • Bei Drogenabhängigen gibt es zumeist soziale Probleme. Der Freundeskreis entstammt in großen Teilen ebenfalls der Szene. Der Kontakt zur Familie ist in vielen Fällen schon vor Jahrzehnten abgebrochen. Nicht wenige Betroffene sind hoch verschuldet und leben in verwahrlosten Wohnverhältnissen.
Grundsätze:
  • Wir sind uns der Grenzen ambulanter Pflege bewusst. Viele Drogenabhängige leben in einem Wohnumfeld, das eine angemessene Versorgung unmöglich macht. Dieses etwa, wenn Heizsysteme, Wasser- und Stromanschlüsse fehlen, defekt sind oder vom Versorger abgestellt wurden. Manche Klienten haben die Wohnfähigkeit verlernt. In diesem Fall lehnen wir die Versorgung ab und verweisen auf spezielle Wohnpflegeprojekte oder auf geeignete stationäre Facheinrichtungen.
  • Alter ist kein Schutz vor HIV. Auch ein alter Mensch kann an dieser Infektionskrankheit leiden. Daraus folgt, dass im Umgang mit alten Menschen die gleiche Vorsicht geboten ist, wie bei der Versorgung von 30- oder 40-Jährigen.
  • Wir legen Wert auf eine "normale" Behandlung des Klienten. Wir dulden keine Stigmatisierung von HIV-Infizierten.
  • Übertriebene Hygienemaßnahmen und Distanz zum infizierten Klienten diskriminieren ihn.
  • Wir enthalten uns stets jeder moralischen Wertung des Lebenswandels und insbesondere des Sexuallebens unserer Klienten.
  • Wir beachten den Wunsch eines Klienten, die HIV-Infektion gegenüber Angehörigen und Nachbarn vertraulich zu behandeln.
  • Die tägliche Routine darf nicht dazu führen, dass die Pflegekraft unvorsichtig oder nachlässig wird. Insbesondere die sichere Durchführung von Injektionen erfordert jedes Mal aufs Neue höchste Konzentration.
Ziele:
  • Eine HIV-Infektion wird frühzeitig bemerkt.
  • Die Ausbreitung von HIV wird vermieden. Mitarbeiter und Angehörige sind vor einer HIV-Infektion geschützt.
  • Infizierte Klienten nehmen weiterhin am sozialen Leben innerhalb Ihres Wohnumfelds teil. Jede Form der Ausgrenzung wird vermieden.
  • Sterbende Klienten erhalten bis zum Schluss eine menschenwürdige Betreuung.
Vorbereitung: Organisation
  • Wir halten stets ausreichend Schutzkleidung bereit.
  • Unsere Pflegekräfte werden regelmäßig zum Thema HIV fortgebildet.
  • Die korrekte und sichere Pflege von HIV-Trägern ist Teil der Einarbeitung neuer Mitarbeiter.
  • Wir halten stets aktuelle Literatur zum Thema HIV bereit.
  • Wir beschäftigen einen Hygienebeauftragten.
  • Wir arbeiten eng mit Krankenhäusern und Ärzten zusammen, insbesondere in einrichtungsübergreifenden Arbeitsgruppen.
  • Unser Qualitätszirkel beschäftigt sich regelmäßig mit Hygieneproblemen.
  • Wir halten unseren Hygieneplan stets auf dem aktuellen Stand.
  • Wir arbeiten eng mit anderen Institutionen und Vereinen zusammen, also insbesondere auch mit  Beratungsstellen wie der Drogen-Hilfe, der AIDS-Hilfe und dem Gesundheitsamt. Bei homosexuellen Männern suchen wir den Kontakt mit Vereinen der örtlichen "Gay-Community" und prüfen, ob es hier Strukturen der Freiwilligenarbeit gibt; etwa für einen regelmäßigen Besuchsdienst.
  • Wir helfen dem Klienten bei der Suche nach einem geeigneten Hausarzt. Sehr häufig sind Ärzte nicht gewillt oder fachlich nicht in der Lage, eine angemessene medizinische Betreuung sicherzustellen.
  • Bei der Tourenplanung beachten wir, dass sich der Tagesablauf eines (ehemaligen) Drogenabhängigen deutlich von der Norm unterscheiden kann. Viele sind es gewöhnt, nächtelang unterwegs zu sein und dafür bis zum Mittag zu schlafen. Diese Klienten sollten daher nicht bereits am frühen Morgen besucht werden.
  • Wir achten schon bei der Neueinstellung von Pflegekräften darauf, dass diese ein großes Maß an Toleranz gegenüber der Lebensweise schwuler Männer und Drogenabhängiger zeigen.
  • Wir achten strikt auf die Belastungsgrenzen unserer Pflegekräfte. Ohne entsprechende Konzepte zur Selbstpflege kann es leicht zum Burn-out, Motivationsverlust, distanzierter Haltung oder gar zu Aggressionen gegenüber dem Klienten kommen. Wir nutzen daher Supervision. Es ist auch wichtig, dass bei der Zuweisung der Bezugspflegekräfte eine gerechte Verteilung von "problematischen" Klienten erfolgt.
Symptome einer Infektion
Wir sind sensibilisiert für die Krankheitszeichen einer HIV-Infektion. Wenn diese gehäuft auftreten und kein anderer plausibler Grund dafür zu finden ist, regen wir beim behandelnden Arzt einen entsprechenden Test an. Anzeichen sind:
  • grippeähnliche Erkrankungen mit Fieber
  • Gliederschmerzen
  • Entzündungen des Rachenraumes
  • Magen-Darm-Erkrankungen
  • Schwellungen der Lymphknoten
  • ggf. Hautausschlag
  • wiederkehrende und therapieresistente Soorinfektionen
  • Herpes Zoster
  • länger anhaltende Durchfälle
Durchführung: Schutz der Mitarbeiter und Dritter
  • Alle Pflegekräfte sind strikt angewiesen, jede Form des "recapping" (Wiederaufsetzen der Kunststoffhülle auf die Kanüle) zu unterlassen.
  • Für die Versorgung von HIV-Infizierten nutzen wir konsequent "sichere Instrumente", also etwa stichsichere Kanülen. Dieses auch, wenn mit höheren Kosten zu rechnen ist.
  • Scharfe oder spitze Gegenstände, die mit Blut oder mit anderen Körperflüssigkeiten in Kontakt gekommen sind, müssen gefahrlos entsorgt werden.
  • Bei Kontakt mit möglicherweise virushaltigen Körperflüssigkeiten muss die Pflegekraft Schutzhandschuhe tragen. Wenn ein Kontakt mit virushaltigen Tröpfchen (Aerosole) möglich ist, sollten zusätzlich Mundschutz und Schutzbrille verwendet werden. Auch angetrocknetes Blut ist infektiös.
  • Bei Durchfällen und nässenden Wunden ist ein Schutzkittel zu tragen.
  • Vor dem Besuch bei dem Kranken und nach dem Ablegen der Einmalhandschuhe führt die Pflegekraft eine hygienische Händedesinfektion durch.
  • Beim Kontakt mit HIV-Infizierten dürfen ausschließlich Latex-Handschuhe verwendet werden. Falls eine Allergie gegen Latex besteht, sollte die Pflegekraft erst einen Handschuh aus einem alternativen Material (z.B. Vinyl) anziehen und darüber einen Latex-Handschuh (robuster) tragen.
  • Wir legen allen Mitarbeitern dringend eine Hepatitis-B-Impfung nahe.
  • Wir achten besonders auf eine gute Hautpflege unserer Mitarbeiter, da durch Risse in der Haut infektiöses Material eindringen kann. Die Pflegekräfte sollten sich die Hände regelmäßig eincremen.
  • Wenn Angehörige sich an der Pflege beteiligen, werden diese über die notwendigen Sicherheitsmaßnahmen informiert.
  • Das Risiko, dass ein Klient an HIV leidet, ist relativ gering. Dieses liegt insbesondere daran, dass ein heute 80-Jähriger während der Hochphase der HIV-Neuinfektionen um 1985 mindestens 50 Jahre alt war. In diesem Alter ist häufiger Partnerwechsel eher die Ausnahme.  Bei Pflegebeginn werden Klienten dennoch befragt, ob sie den HIV-Virus in sich tragen. Ggf. wird der behandelnde Hausarzt konsultiert.
  • Alle Pflegekräfte, die an der Versorgung des Klienten beteiligt sind, werden über einen ggf. positiven Infektionsstatus informiert. Also auch Teilzeitkräfte und Aushilfen. Wir unterrichten auch alle externen Partner, die im Rahmen ihrer Tätigkeit bei Unwissenheit einem erhöhten Risiko ausgesetzt wären. Also etwa medizinische Fußpfleger, Krankengymnasten usw.
  • Angehörige werden nur nach vorheriger Erlaubnis durch den Klienten informiert.
Stichverletzung
  • Im Fall einer Schnitt- oder Nadelstichverletzung wird der entsprechende Notfallstandard (Postexpositionsprophylaxe) ausgeführt.
  • Selbst wenn nur ein vager Verdacht auf eine Infektion der Pflegekraft besteht, wird deren Infektionsstatus ermittelt.
  • Pflegekräfte mit einer (unklaren) HIV-Infektion dürfen keine Tätigkeiten durchführen, bei denen eine Übertragung der Infektion auf Klienten möglich ist.
Medikamentenversorgung
  • Wir raten dem Klienten, sich einen Abwurfbehälter für Kanülen zu kaufen (rund 1,50 € pro Stück). Er schützt damit u.a. die Mitarbeiter der kommunalen Müllentsorgung bei der Abfallbeseitigung.
  • Viele Medikamente dürfen nur nach dem Essen verabreicht werden. Aufgrund der psychischen Situation oder des Rauschmittelkonsums kennen viele Süchtige aber keinen geregelten Tagesablauf. Die Pflegekraft stellt daher sicher, dass der Klient vor der Arzneimittelapplikation zumindest eine kleine Menge Nahrungsmittel zu sich genommen hat.
  • Die Wechselwirkungen von Medikamenten mit Rauschmitteln sind nicht vorhersehbar. Wir applizieren daher nur dann Arzneimittel, wenn der Klient zu diesem Zeitpunkt nicht unter Drogeneinfluss steht. Wir ermahnen ihn nachdrücklich, in den folgenden Stunden keine Drogen zu nehmen.
  • Wir versuchen zu verhindern, dass Besucher ungewollt von der HIV-Infektion des Klienten erfahren. Daher werden alle Medikamente, die auf die Erkrankung schließen lassen, weggeräumt.
Pflegeschwerpunkte im 1. Stadium
  • Der Klient ist zunächst symptomfrei, benötigt aber Beistand und seelische Unterstützung. Wir nehmen uns daher stets ausreichend Zeit, um ein Gespräch mit dem Klienten zu führen.
  • Wir vermitteln ggf. Kontakt zu einem Seelsorger oder zu Selbsthilfegruppen.
  • Wir ermutigen den Klienten, den Kontakt zu Angehörigen und Freunden nicht abreißen zu lassen. Insbesondere sollte er an gesellschaftlichen Veranstaltungen teilnehmen.
  • Wir sorgen für einen regelmäßigen Tagesablauf und insbesondere für ausreichend Schlaf. Stress kann das Immunsystem beeinträchtigen.
  • Wir achten auf eine ausgewogene Ernährung des Klienten. Zudem sollte er das Rauchen und den Alkoholgenuss einstellen.
  • Der Klient sollte sich im Rahmen seiner Fähigkeiten angemessen körperlich bewegen.
  • Der Klient sollte auf ausgedehnte Sonnenbäder verzichten.
Pflegeschwerpunkte im 2. Stadium
  • Der Klient kann zunehmend unter allgemeiner Schwäche, Schwindelanfällen oder Verwirrtheit leiden. Dieses erhöht die Sturzgefahr. Wir setzen daher die Maßnahmen des Standards "Sturzprophylaxe" um.
  • Häufig kommt es durch Herpes zu Ulzerationen im Analbereich. Diese können durch Sitzbäder in gelöstem Eichenrindenextrakt (Gerbstoffe) behandelt werden.
  • Eine sorgfältige Mundpflege ist wichtig, um das Auftreten von Mundsoor zu verhindern. Der Klient sollte daher seinen Mundraum zweimal pro Tag mit Myrrhetinktur ausspülen. Ggf. sollte der Klient einen Zahnarzt konsultieren. Zudem werden alle Maßnahmen der Soorprophylaxe umgesetzt.
  • Wir ermitteln regelmäßig den BMI des Klienten.
  • Falls notwendig, wird die Körpertemperatur des Klienten engmaschig ermittelt. Der Klient wird gebeten, bei relevanten Symptomen eigenständig zu messen.
  • Das Abführverhalten des Klienten wird sorgfältig überwacht und alle Prophylaxen durchgeführt. Bei Diarrhöe oder Obstipation werden die im entsprechenden Standard beschriebenen Maßnahmen durchgeführt.
  • Der Klient wird ermutigt, trotz der ggf. schweren Nebenwirkungen die Medikamente konstant einzunehmen.
Pflegeschwerpunkte im 3. Stadium
  • Wir achten auf Anzeichen für eine Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (früher Pneumocystis-carinii) wie etwa Fieber, Abgeschlagenheit, Atemnot bei Belastung und trockener Husten. Möglichst frühzeitig sollte eine Therapie mit Antibiotika und Pentacarinat durchgeführt werden.
  • Wir achten auf Symptome einer Toxoplasmose. Diese zeigt sich durch Lymphknotenschwellung und Lymphdrüsenentzündung, Fieber, Halsschmerzen sowie weitere grippeähnliche Symptome. In schweren Fällen kann eine Meningoenzephalitis auftreten, also eine kombinierte Entzündung des Gehirns (Enzephalitis) und der Hirnhäute (Meningitis). Um eine Infektion zu vermeiden, sollte der Klient kein rohes oder ungenügend gekochtes Fleisch zu sich nehmen. Vorsicht ist beim Umgang mit Katzen (besonders Katzenkot) notwendig.
  • Wir achten auf Anzeichen für eine Infektion mit CMV (Cytomegalie-Virus). Eine Infektion kann zu Sehbehinderungen führen, insbesondere leuchtende Punkte im Gesichtsfeld oder verminderte Sehschärfe. Wenn eine Behandlung unterbleibt, kann der Klient erblinden. Das Virus kann mit Ganciclovir© bekämpft werden.
  • Wir achten auf Symptome einer Herpes-Zoster-Infektion (Gürtelrose). Wegen der Immunschwäche kann diese Krankheit besonders schwer verlaufen. Eine Infektion führt zu Abgeschlagenheit und zu leichtem Fieber. Später wird ein entzündlicher Hautausschlag sichtbar. Therapiert wird die Krankheit mittels Virostatika. Wichtig ist eine gute Schmerzbehandlung. Betroffene Hautregionen werden nicht gewaschen, sondern trocken gehalten. Die Hautschädigungen werden gemäß den ärztlichen Vorgaben behandelt.
  • Wir stellen einen angemessenen Schutz vor sekundären Tumoren sicher. Dazu zählen insbesondere Zervix-Karzinome und maligne Lymphome. Wir empfehlen unseren Klienten, ärztliche Vorsorgeuntersuchungen zu nutzen. Insbesondere infizierte Frauen sollten regelmäßig einen Gynäkologen aufsuchen.
  • Wir achten auf Veränderungen, die für eine AIDS-Demenz sprechen, also etwa Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Antriebsminderung oder psychomotorische Verlang

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