Einweisung in aktive
Medizinprodukte /
mitarbeiterbezogene Einweisung
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Betreiber des Medizinproduktes
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Pflegeheim zur Sonne
Gartenstr. 1
12345 Musterstadt
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einzuweisender
Mitarbeiter
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Name des
Mitarbeiters, der in das Medizinprodukt eingewiesen werden soll:
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Qualifikation:
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Station / Abteilung:
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Termin der Einweisung
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Datum, Uhrzeit der
Einweisung
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Dauer der Einweisung:
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Art der Einweisung:
O erstmalige Einweisung in das Gerät
O Folgeeinweisung |
Angaben
zum 1. Medizinprodukt |
vollständige Bezeichnung des Medizinprodukts:
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Art und Typ des Medizinproduktes (Pflegebett,
Ernährungspumpe usw.):
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Hersteller des Medizinprodukts:
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Software-Version / Firmware-Version (sofern
zutreffend):
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Ident-Nr.:
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Angaben
zum 2. Medizinprodukt |
vollständige Bezeichnung des Medizinprodukts:
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Art und Typ des Medizinproduktes (Pflegebett,
Ernährungspumpe usw.):
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Hersteller des Medizinprodukts:
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Software-Version / Firmware-Version (sofern
zutreffend):
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Ident-Nr.:
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Angaben
zum 3. Medizinprodukt |
vollständige Bezeichnung des Medizinprodukts:
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Art und Typ des Medizinproduktes (Pflegebett,
Ernährungspumpe usw.):
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Hersteller des Medizinprodukts:
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Software-Version / Firmware-Version (sofern
zutreffend):
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Ident-Nr.:
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einweisender
Mitarbeiter |
Name des einweisenden Mitarbeiters:
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Qualifikation des einweisenden Mitarbeiters:
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Tätigkeit des einweisenden Mitarbeiters:
O Mitarbeiter unseres
Hauses (z.B. Medizinproduktebeauftragter)
O Mitarbeiter der
Herstellerfirma
O Mitarbeiter der
Vertreiberfirma
O Sonstiges:
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Bemerkungen |
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Unterschriften |
Datum, Unterschrift des einweisenden Mitarbeiters,
ggf. Stempel
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Datum, Unterschrift
des eingewiesenen Mitarbeiters
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