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Version 1.08b |
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Aufbau einer
Pflegeplanung |
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Bei MDK-Kontrollen sind die Prüfer nur
selten mit den Pflegeplanungen zufrieden. Mal sind sie zu lang,
dann zu kurz - und die Strukturierung ist sowieso immer völlig
falsch. Wir zeigen Ihnen, wie Sie eine solide Pflegeplanung
erstellen, welche Freiräume Sie nutzen können und um welche
Fußangeln Sie einen großen Bogen machen sollten. |
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Pflegeplanung Der Pflegeprozess mit seinen einzelnen
Teilschritten der Informationssammlung, der Festlegung der
Pflegeprobleme und Ressourcen, der Festlegung der Pflegeziele,
der Umsetzung der Maßnahmen und der Überprüfung des Gesamten auf
Wirksamkeit bildet die theoretische Grundlage für eine gelenkte,
systematische und professionelle Pflege. Darum wird sie von
allen Beteiligten immer wieder gefordert.
Die Theorie ist schnell erklärt, aber dennoch treten bei der
Umsetzung immer wieder Schwierigkeiten und Probleme auf. Wenn
ein Team Pflegeplanungen erarbeiten soll, sollte unbedingt
festgelegt werden, wie die Pflegeplanung generell angelegt
werden soll und wie die einzelnen Teilschritte genau
dokumentiert werden sollen. Es gibt viele verschiedene Wege, die
nach Rom führen. Das Team sollte sich auf einen Weg einigen.
Grundsätze:
Um noch einmal grundsätzlich festzuhalten, wie die
Pflegeplanungen im Einzelnen aufgebaut und strukturiert werden,
wird an keiner Stelle von den Prüfinstitutionen (MDK,
Heimaufsicht etc.) vorgegeben. Sie sind also völlig frei in
ihrer Gestaltung. (Das betrifft auch die Wahl des Pflegemodels
AEDL, ATL, ABDEL usw.) Sie können unsere Texte als Anregung und
Information nutzen.
Und das zum Trost: Egal wie Sie Ihre Pflegeplanung aufbauen,
das Ergebnis ist nie perfekt. Es wird immer Kritiker geben, die
meinen, eine Schwachstelle ausfindig gemacht zu haben. Ich weiß
aus vielen Gesprächen, dass sich die allermeisten Pflegedienste
und Einrichtungen mit der Entwicklung ihrer Pflegeplanungen sehr
viel Mühe machen und es gut durchdacht haben. Deshalb knicken
Sie nicht gleich bei jeder Kritik ein, etwa durch den MDK.
Vertreten Sie selbstbewusst Ihre Meinung und kommunizieren Sie,
warum Sie so arbeiten und nicht anders.
Grundüberlegungen:
In Zeiten immer knapper werdender Ressourcen ist es wichtig,
die Pflegeplanungen immer gleich aufzubauen, damit die
Pflegekräfte im Umgang geübter werden. Die Pflegeplanungen
dürfen nicht zu einem Zeitkiller werden. Deshalb ist es
notwendig, sich ein paar grundsätzliche Gedanken zu der
Pflegeplanung zu machen:
- Für welches Pflegemodell entscheiden wir uns?
- Welche Formblätter verwenden wir?
- Welche Struktur wählen wir für unsere Pflegeplanungen?
- Welche Vorgehensweise entspricht unserem Unternehmen am
meisten? Wie vereinheitlichen wir es am besten?
- Welcher Personenkreis soll die Pflegeplanungen erstellen
und bearbeiten?
- Wie halten wir unsere Mitarbeiter immer auf dem neusten
Wissensstand?
Unsere Vorschläge:
1.Tipp: Pflegeplanungsrelevanz (oder der Mut zur "richtigen"
Lücke):
- Mit Pflegeplanungsrelevanz ist gemeint, dass eine
examinierte Fachkraft in der Lage ist, Pflegemaßnahmen von
"sehr wichtig" (weil sonst dem Bewohner Gefahren drohen),
bis zu "vernachlässigbar" zu unterscheiden. Im Sinne einer
entbürokratisierten Pflegeplanung sollten nur relevante
Pflegeprobleme aufgenommen werden.
- Es macht keinen Sinn, jedes noch so kleine unwichtige
Pflegeproblem mit zehn Unterproblemen auf 20 Seiten
Pflegeplanung zu dokumentieren. Es ist unübersichtlich,
wirklich wichtige Maßnahmen kommen zu kurz, kein Mitarbeiter
ist in der Lage, innerhalb seiner Arbeitszeit diese
Pflegeplanung zu erstellen bzw. zu aktualisieren, geschweige
denn am Bett damit zu arbeiten.
- Nehmen Sie nur relevante Pflegeprobleme ins Auge.
Bearbeiten Sie diese Pflegemaßnahmen dafür ausführlicher.
Ein weiterer Vorteil dieser Arbeitsweise ist, dass die Ziele
deutlicher und reduziert werden und eine Auswertung sehr
viel effektiver möglich ist.
2.Tipp: Aufbau der Pflegeplanung nach den
Haupteinschränkungen des Bewohners:
- Hierbei wird überlegt, in welchen AEDL der Bewohner seine Haupteinschränkungen hat, also was
letztendlich dazu geführt hat, professionelle Pflege in Anspruch
zu nehmen.
- Bei einem Bewohner, der etwa an einer fortschreitenden
Demenz leidet, liegen die Haupteinschränkungen sicherlich in
den AEDL: "für Sicherheit sorgen können" und "sich pflegen
können". Bei einem Bewohner mit einer fortgeschrittenen MS
können die Haupteinschränkungen in den AEDL: "sich pflegen
können" und "sich bewegen können" liegen usw.
- Werden gleich zu Beginn ausführlich diese Pflegeprobleme
beschrieben, hat man einen soliden Grundstein für eine
effektive Planung gelegt. Man kann im weiteren Verlauf der
Pflege und Betreuung immer wieder darauf zurückgreifen. Auch
der MDK kann beim Lesen sofort erkennen, warum eine
professionelle Pflege und Betreuung notwendig geworden ist
und wie sich im Laufe der Zeit der Betreuungsaufwand
verändert.
- Im zweiten Schritt können die AEDL bearbeitet werden,
die für die Einstufung in eine Pflegestufe relevant sind,
also:
- Körperpflege / AEDL: sich pflegen können
- Ernährung / AEDL: essen und trinken können
- Mobilität / AEDL: sich bewegen können
- Nachfolgend werden dann die restlichen AEDL, sofern
Pflegeprobleme bestehen, nach Wichtigkeit dokumentiert.
- Nachteil: Bei dieser Vorgehensweise können Kritiker
Ihnen eine Sichtweise unterstellen, die nicht unbedingt der
ganzheitlichen Pflege und Betreuung entspricht.
3. Tipp: Pflegeplanung aufgebaut nach der
Tagesstrukturierung:
- Bei dieser Art der Pflegeplanung haben Sie zwei
voneinander getrennte Formblätter. Das erste Formblatt
enthält die Formulierung der Pflegeprobleme / Ressourcen,
die Pflegeziele, Datumsspalte (seit wann werden die
Pflegemaßnahmen durchgeführt), Datumsspalte der
Zielkontrolle (Evaluation) mit Hinweis auf das
Berichtsblatt.
- Das zweite Formblatt ist ausschließlich reserviert für
die Maßnahmen nach Tagesstruktur eingeteilt in Früh-, Spät-
und Nachtdienst.
- Lösen Sie sich ganz von der Strukturierung der AEDL und
schreiben Sie eine Handlungsanweisung, die dem Tagesablauf
(Frühdienst, Spätdienst, Nachtdienst) entspricht.
- Listen Sie alle Maßnahmen chronologisch und sehr
detailliert auf, wobei Selbstverständlichkeiten, wie etwa
die Begrüßung des Bewohners oder der Aufbau eines
Sichtschutzes, nicht dokumentiert werden. Und listen Sie nur
die relevanten Maßnahmen auf.
4. Tipp:
- Eine weitere Möglichkeit, um der Pflegeplanung eine
Struktur zu geben, ist sich an die AEDL-Struktur zu halten und
mit den Ihrer Meinung nach wichtigsten AEDL-Komplexen zu beginnen. Dabei wird für
jeden AEDL-Komplex ein eigenes Formblatt reserviert.
- Es ist übersichtlich, da ggf. unter einem AEDL viele
Pflegeprobleme zusammen kommen können. Etwa unter dem AEDL
"essen und trinken können":
- Flüssigkeitsdefizit: Bewohner trinkt zuwenig, möchte
nicht andauernd Hilfe der Pflegekräfte für die
Toilettengänge in Anspruch nehmen.
- Gefahr eines Untergewichts: Bewohner isst zu wenig,
gibt an einfach keinen Appetit mehr zu haben.
- Schluckstörung: Bewohner leidet unter Schluckstörung
durch den Schlaganfall.
- Selbstversorgungsdefizit Ernährung: mundgerechte
Zubereitung der Mahlzeiten notwendig, da der Bewohner
mit dem gelähmten Arm es nicht mehr selbständig
durchführen kann usw.
- Die Systematik leuchtet jedem schnell ein, bei
dieser Vorgehensweise kann jeder der Beteiligten schnell
blättern, es kann einfach aktualisiert werden.
5.Tipp:
- Es ist sinnvoll, den Pflegekräften die Erfassung der
wesentlichen Informationen beim Lesen zu erleichtern. Es ist
folglich denkbar, die Maßnahmen zu unterteilen in:
- vollständige Übernahme
- teilweise Übernahme
- Unterstützung
- Anleitung / Beobachtung
- Diese werden mit farbigen Stiften unterschieden. So
können etwa Maßnahmen, die vollständig von den Pflegekräften
übernommen werden müssen, in rot geschrieben werden.
Maßnahmen, die teilweise übernommen werden müssen, werden in
grün festgehalten usw.
6.Tipp: Formblätter
- Auch hier muss gut überlegt werden, ob viele
Ergänzungsblätter wirklich die Effektivität der
Pflegeplanung steigern. Die Pflegedokumentationsanbieter
entwickeln ständig neue Formblätter mit neuen Optionen. Auf
einigen Zusatzblättern, etwa "Ernährung" besteht dort die
Möglichkeit, Pflegeprobleme, Ziele, Maßnahmen und die
Auswertung vorzunehmen. Die PDL muss dann zusammen mit dem
Team überlegen, wie übersichtlich und handhabbar die
tägliche Arbeit mit der Pflegeplanung ist.
Nicht empfehlenswerter Aufbau einer Pflegeplanung:
- Jeder AEDL-Komplex wird in der von der
Pflegedokumentation vorgegebenen Weise abgearbeitet. Und zu
jedem AEDL-Komplex werden die einzelnen Unterprobleme, Ziele
und Maßnahmen formuliert.
- Vorteile:
- Es werden sämtliche AEDL-Komplexe samt
Pflegeproblemen "erschlagen". Die ganzheitliche
Betrachtungsweise ist gegeben.
- Nachteil:
- Zu viel Arbeitsaufwand:
- erstens die Planung zu schreiben und
- zweitens sie sich im Zimmer zeitsparend beim
Bewohner / Patienten durchzulesen und sich die
gerade benötigten Maßnahmen herauszusuchen.
- Keine Prioritätensetzung in den AEDL-Komplexen,
also: "Wo besteht der wichtigste Hilfebedarf?"
Dokumentation der einzelnen Teilschritte:
Pflegeproblem / Ressourcen:
- Die Pflegeprobleme beschreiben Selbstpflegedefizite des
Bewohners / Patienten. Sie sollten nach der Wichtigkeit /
Dringlichkeit geordnet werden.
- Auch hier muss die Pflegekraft darauf achten, sich nicht
zu verzetteln und vom Hundertsten ins Tausendste zu geraten.
Ein Pflegeproblem besteht dann, wenn die Gesundheit und /
oder das Wohlbefinden wesentlich beeinträchtigt sind und der
Betroffene sich nicht selbst helfen kann. Es gilt also auch
hier, Prioritäten zu setzen und das Wichtige vom Unwichtigen
zu trennen. Allein das zu beachten, hilft schon dabei, die
Pflegeplanung kurz und übersichtlich zu halten. Deshalb ist
es sinnvoll, zuerst mit den aktuellen Pflegeproblemen zu
beginnen. Diese aktuellen Pflegeprobleme werden festgestellt
durch:
- Befragung des Pflegebedürftigen in der
Informationssammlung und in der täglichen Routine
- körperliche Untersuchungen (z.B. auf Hautschäden,
Mundhöhlenkontrolle, Abtasten des Bauches)
- Messungen (Trinkprotokoll, Vitalwerte,
Flüssigkeitshaushalt Ein- und Ausfuhrkontrolle, Gewicht)
- Beobachtungen der Pflegekraft (Bewohner verwechselt
Zahnbürste mit Kamm, Halten des Gleichgewichts
beeinträchtigt, Ausscheidungen)
- Äußerungen des Pflegebedürftigen ("Schwester, mir
ist immer so schwindelig morgens nach dem Aufstehen.")
Praxistipp:
- Wenn ein Bewohner oder Patient in einem AEDL usw.
selbständig ist und keinerlei Hilfe und Unterstützung
benötigt, so muss in der Pflegeplanung auch unter diesem
Punkt nichts dokumentiert werden. Dokumentieren Sie hier
die Ressourcen des Bewohners. Daraus sollte dann
hervorgehen, warum kein Hilfebedarf besteht.
- Der MDS schlägt in seiner "Grundsatzstellungnahme
Pflegeprozess und Dokumentation" von 2005 folgenden Aufbau
des Pflegeproblems vor:
Das PESR-Format:
Problem Ressourcen:
- Die Problembeschreibung soll enthalten, in welchem AEDL
die Beeinträchtigung vorliegt und welches
Selbstpflegedefizit der Bewohner hat. Weiterhin sollen
Angaben über die Qualität und die Häufigkeit des
Pflegeproblems gemacht werden.
- Dabei sind folgende Stichwörter sehr hilfreich, um die
Qualität und die Häufigkeit zu beschreiben: zeitweise,
schwer, regelmäßig, akut, kompensiert, chronisch, nachts,
sowie selbstverständlich exakte Angaben, wie etwa 5 mal
täglich oder 2 mal wöchentlich Hilfebedarf bei…
- Assessmentinstrumente eignen sich ebenfalls sehr gut zur
Beschreibung der Qualität und Häufigkeit von Problemen. Es
gibt sie unter anderem zu den Bereichen Dekubitusrisiko,
Sturz, Schmerzen, Ernährung. Damit können Pflegemaßnahmen
messbar, nachvollziehbar und zweifelsfrei nachgewiesen
werden.
Aufbau eines Pflegeproblems nach dem PESR-Format:
- AEDL: "ausscheiden können"
- Pflegeproblem: Obstipation (eine klare Überschrift). Die Pflegekraft kann sofort
erkennen, um welchen Teilaspekt der Pflege es geht.
Pflegeproblem:
- Herr. Bender leidet zurzeit an einer Verstopfung mit
sehr hartem trockenem Stuhl.
Einflussfaktoren / Ursachen (Warum zeigt sich dieses Problem,
wodurch entsteht es?):
- Herr Bender ist immobil und auf den Rollstuhl
angewiesen, dadurch bewegt er sich körperlich nicht genug.
Hinzu kommt ein Übergewicht durch seine Fehlernährung. Er
nimmt zu wenig Ballaststoffe auf. Stattdessen nimmt er immer
häufiger frei verkäufliche Laxantien ein. Auf Nachfragen,
wie viel er in 24 Stunden denn trinkt, gibt er eine Menge
von ca. einem Liter an.
Hier kommen gleich mehrere Ursachen zum Tragen. Durch
Fachwissen und Befragung des Bewohners lassen sie sich aber
relativ einfach identifizieren. Falls Erschwernisfaktoren
vorliegen, so sollten diese hier dokumentiert werden, also
etwa Körpergewicht über 80kg oder pflegebehindernde
räumliche Verhältnisse in der ambulanten Pflege.
Symptome (Anzeichen) / Merkmale / Äußerungen / Beobachtungen:
- Herr Bender klagt zunehmend darüber, dass er innerhalb
einer Woche manchmal nur ein bis zweimal Stuhlgang hätte. Er
äußert zudem, unter Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Übelkeit,
Kopfschmerzen und Schmerzen bei der Ausscheidung zu leiden.
Er presst sehr lange. Der Stuhl ist hart und trocken. Diese
Phasen der Obstipation nehmen seiner Meinung nach zu. Dieses
bestätigt sich auch durch den Leistungsnachweis.
- Einerseits können hier objektive Beobachtungen und
Messungen der Pflegekraft beschrieben werden. Andererseits
werden hier die Äußerungen der Bewohner / Patienten
dokumentiert.
Ressourcen:
- Er berichtet, sich von seinen Angehörigen Mittel aus der
Apotheke mitbringen zu lassen. Er hat das Problem erkannt.
In einem intensiven Beratungsgespräch haben wir ihm
aufgezeigt, dass der Obstipation nicht allein mit Laxantien
beizukommen ist. Er ist skeptisch, zeigt sich aber
motiviert, die von uns vorgeschlagenen neuen Maßnahmen
wenigstens mal auszuprobieren.
- Wichtig bei der Betrachtungsweise der Ressourcen ist,
sie immer aus dem Blickwinkel des Pflegebedürftigen zu
sehen.
- Seine Ressourcen sind, dass er:
- das Problem verstanden hat,
- Gesprächsbereitschaft zeigt und über Veränderungen
in seinen Lebensgewohnheiten nachdenkt,
- zunächst einen Ausweg für sein Problem gefunden hat,
nämlich die Einnahme von Laxantien (auch wenn dieses aus
pflegerischer / medizinischer Sicht ein Holzweg ist)
- Eine Pflegekraft, die sich weniger Gedanken macht,
formuliert vielleicht das Problem so: Der Bewohner ist
abhängig von Laxantien. Sie dreht somit die Ressource
negativ um in ein Problem.
In der Pflegeplanung kann dann zusammenfassend folgendes
Pflegeproblem formuliert werden:
AEDL: "ausscheiden können"
Obstipation:
- Herr. Bender leidet zur Zeit an einer Verstopfung. Nach
eigenem Bekunden hat er nur ein- bis zweimal die Woche
Stuhlgang. Er presst sehr lange. Der Stuhl ist hart und
trocken. Er klagt in den letzten Tagen gehäuft über
Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Übelkeit, Kopfschmerzen und
Schmerzen bei der Ausscheidung. Herr Bender meint, diese
Phasen der Obstipation nähmen zu, siehe Leistungsnachweis.
- Als Reaktion darauf nimmt er Laxantien zu sich, die er
sich von seinen Angehörigen aus der Apotheke mitbringen
lässt. Nach einem Beratungsgespräch mit uns und unserem
Koch konnten wir mit ihm verschiedene Maßnahmen
verabreden, wie etwa Gewichtsreduktion, mehr Bewegung sowie
mehr Flüssigkeitsaufnahme.
Pflegeziele:
Nahziele:
- Herr Bender nimmt in der kommenden Woche zweimal an der
Gymnastikgruppe teil.
- Herr Bender steigert seine Trinkmenge täglich um 100 ml
(entspricht einem halben Glas). Am Ende dieser Woche (31.
Mai) wird er 1400 ml Flüssigkeit zusätzlich zur Nahrung
trinken.
- Herr Bender wiegt am Ende der Woche (31. Mai) 350g
weniger.
Fernziele:
- In den kommenden sechs Wochen (Juni und Juli) nimmt er
zweimal wöchentlich, an der Gymnastik teil.
- In sechs Wochen (06. Juli) trinkt er 2 Liter Flüssigkeit
täglich zusätzlich zur Nahrung.
- In sechs Wochen nimmt er eineinhalb Kilogramm
Körpergewicht ab.
Das Pflegeziel beschreibt den gewünschten Zustand. Und mit
den Pflegemaßnahmen wird versucht, diesen Zustand zu erreichen.
Die Pflegeziele können in Nah- und Fernziele eingeteilt werden.
So fällt es auch oft leichter, eine Evaluation (Auswertung)
vorzunehmen.
In einigen Fällen ist die Unterteilung aber auch nicht
sinnvoll. Bei einem Pflegebedürftigen, der im Sterben liegt, ist
es sinnvoll, kurzfristige Pflegeziele zu haben, die schnell
umgesetzt und erreicht werden können.
Außerdem sollten die Ziele realistisch, messbar und positiv für
den Bewohner / Patienten formuliert sein. Es ist wichtig, immer
darüber nachzudenken, ob der Betroffene die Ziele auch wirklich
erreichen kann, oder ob sie von vorneherein zu hoch gesteckt
sind und die Pflegekraft ihn damit nur demotiviert.
Pflegemaßnahmen:
- Erinnerung, Begleitung zur Gymnastikgruppe jeweils
Dienstag 15.30 Uhr und Freitag 10.30 Uhr im großen Saal.
- Nach Absprache mit Herrn Bender und der Küche Umstellung
auf vollwertigere Kost: 3x tgl. mundgerechte Zubereitung der
Hauptmahlzeiten, 2x tgl. servieren der Zwischenmahlzeiten
(Uhrzeit). Die Zwischenmahlzeiten im Zimmer an seinem Tisch
servieren, Fernsehen einschalten: 2. Programm.
- Getränke anbieten und motivieren: zur Grundpflege ca.
8.00 Uhr, zum Frühstück ca. 9.00 Uhr, im Aufenthaltsraum ca.
10.30 Uhr, zum Mittagessen ca. 12.30 Uhr, Rundgang ca.14.00
Uhr, zum Kaffeetrinken 15.30 Uhr, ca. 17.00 Uhr im
Aufenthaltsraum, 18.30 Uhr zum Abendbrot, ca. 20.00 Uhr.
Wenn es geht, dazusetzen und mittrinken.
- Bevorzugte Lieblingsgetränke kalorienreduzierte
Limonaden, Kaffee. Zweimal wöchentlich, mittwochs /
samstags, zum Abendbrot eine kleine Flasche Bier. Die
Limonaden und das Bier stehen in seinem klei
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diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
Unverzichtbar ist häufig auch eine inhaltliche Beteiligung der
jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt
angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen
bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert. |
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