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Version 2.05 - 2013

Standard "Pflege von Senioren mit Untergewicht und Kachexie" (ambulante Pflege)

Mangelernährung im Alter ist ein sehr komplexes Pflegeproblem. Als Auslöser kommen verschiedenste Grunderkrankungen in Frage. Wir beleuchten aktuelle Prophylaxe- und Therapieansätze. Alle Dokumente basieren auf dem Expertenstandard "Ernährungsmanagement in der Pflege" und dem MDK-Prüfkatalog für 2014.

Wichtige Hinweise:

Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.

Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.

Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".

Dieses Dokument ist auch als Word-Dokument (doc-Format) verfügbar. Klicken Sie hier!

Standard "Pflege von Senioren mit Untergewicht und Kachexie" (ambulante Pflege)
Definition:	Viele Senioren leiden unter Fehl- und Mangelernährung. Nach Schätzung des MDS (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) sind in Deutschland 1,6 Millionen der über 60-Jährigen von chronischer Mangelernährung betroffen. Davon leben 1,3 Millionen zu Hause und 330.000 in stationären Pflegeeinrichtungen. Eine Mangelernährung hat für den betroffenen Senioren erhebliche Auswirkungen: Das Immunsystem ist anfälliger. Gleichzeitig sinkt die Muskelkraft. Wunden heilen langsamer und sind komplikationsanfälliger. Zudem ermüden mangelernährte Klienten schneller und sind geistig weniger leistungsfähig. Der Antrieb und die Lebensfreude sind beeinträchtigt. In unserem Pflegedienst verwenden wir den Body-Mass-Index (BMI), um den Ernährungszustand eines Klienten abzubilden. Der BMI wird errechnet, indem man das Körpergewicht (gemessen in Kilogramm) durch das Quadrat der Körpergröße (gemessen in Metern) dividiert. Alternativ zur eigenständigen Rechnung können auch Tabellen oder Diagramme genutzt werden. Der ermittelte BMI führt dann zu folgender Bewertung: starkes Untergewicht / Kachexie < 16 mäßiges Untergewicht 16 bis 17 leichtes Untergewicht 17 bis 18,5 Normalgewicht 18,5 bis 25 Präadipositas 25 bis 30 Adipositas Grad I 30 bis 35 Adipositas Grad II 35 bis 40 Adipositas Grad III > 40 Anmerkung: Die Definition von Untergewicht, Normalgewicht, Übergewicht usw. ist innerhalb der Wissenschaft umstritten. Daher schwanken die BMI-Tabellen je nach Lehrmeinung z.T. deutlich. Beobachtungsgrenzwert: Ab einem BMI von unter 20 besteht ein signifikantes Risiko, dass der Klient in näherer Zukunft untergewichtig oder sogar kachektisch wird. Daher wird ab diesem Schwellenwert der Ernährungszustand des Klienten engmaschiger überwacht. Zudem führen wir eine Risikoerfassung mittels eines geeigneten Assesmentinstrumentes durch, etwa MNA (Mini Nutritional Assessment). Untergewicht: Bei einem BMI von 16 bis 18,5 Punkten ist der Klient untergewichtig. Abgebaut werden in diesem Stadium vor allem die Speicherfettdepots. Als Hauptursache gelten die Abnahme des Geschmacks- und des Geruchssinnes, eine psychisch bedingte Appetitlosigkeit sowie auszehrende Erkrankungen, wie etwa Krebs. Wenn die Auslöser nicht beseitigt werden, kann sich eine Kachexie entwickeln. Kachexie (Auszehrung): Eine Kachexie ist erreicht, wenn der BMI auf unter 16 Punkte gesunken ist. Im Vergleich zur Inanition (Abmagerung, Hungerzustand) geht der Fettabbau über die regulären Speicherfettdepots hinaus. Auch das Baufett und die Muskulatur werden verbraucht. In der Folge bilden sich Organe zurück und verlieren ggf. ihre Funktionsfähigkeit. Vor allem die Schwächung des Herzmuskels führt bei vielen Betroffenen zum Tode. Im Gegensatz zur Abmagerung erleidet der Klient irreversible Schädigungen, die also auch durch eine verbesserte Ernährungssituation nicht mehr behoben werden können. Lebensgefahr: Ab einem BMI-Wert von 13 bei Männern und 11 bei Frauen ist das Untergewicht i.d.R. letal.
Grundsätze:	Das Körpergewicht ist ein "Quasi-Vitalzeichen", da sich viele Krankheiten zuerst durch einen Gewichtsverlust bemerkbar machen. Eine angemessene Ernährung ist die Grundlage körperlicher und seelischer Gesundheit. Die Bedeutung der Mahlzeiten geht weit über die bloße Nahrungszufuhr hinaus. Ein wichtiger Faktor ist immer auch die Sicherung sozialer Kontakte. Wir berücksichtigen (soweit möglich) kulturelle Normen und persönliche Rituale, die jeder Klient mit dem Essen verbindet. Wir ermuntern und fördern unsere Klienten, damit diese möglichst lange eigenständig essen können. Klienten, die aufgrund körperlicher oder geistiger Einschränkungen nicht mehr ohne Hilfe essen können, reichen wir Nahrung an. Dieses geschieht stets unter Wahrung ihrer Menschenwürde. Selbst wenn die Arbeitsbelastung hoch ist, wird nicht versucht, Zeit bei der Esseneingabe zu sparen. Die eingesparte Zeit steht in keinem Verhältnis zu den drohenden Komplikationen wie etwa den Folgen einer Aspirationspneumonie. Soweit ein Klient die Konsequenzen seines Handelns abschätzen kann und kein Betreuungsverhältnis besteht, respektieren wir den Wunsch nicht zu essen, und das auch über einen längeren Zeitraum. Zwangsweise Nahrungseingaben werden in unserem Pflegedienst nicht geduldet. Wir akzeptieren insbesondere bei dementen Klienten "kindliche" Tischmanieren, wie etwa das Essen mit den Fingern oder das Ausschlecken von Nachtischschälchen. Für diesen Personenkreis bieten wir spezielles Fingerfood an. Demente Klienten mit einem hohen Bewegungsdrang (und einem erhöhten Verbrauch an Kalorien) erhalten nach Verordnung zudem hochkalorische Nahrungsmittel. Wir akzeptieren, dass unseren Bemühungen Grenzen gesetzt sind. Wenn der Gewichtsverlust die Folge einer Magersucht ist, können selbst erfahrene Pflegekräfte kaum helfen. Betroffene benötigen die Hilfe eines Psychologen und ggf. den Aufenthalt in einer entsprechenden Fachklinik. Auch schwere Grunderkrankungen entziehen sich oft unseren pflegerischen Möglichkeiten. Alle Bemühungen um eine korrekte Ernährung werden aus haftungsrechtlichen Gründen ausführlich dokumentiert.
Ziele:	Der Klient erreicht ein normales Körpergewicht. Der Ernährungszustand gefährdeter Klienten ist stets bekannt. Der Klient hat Spaß am Essen. Der Klient ist in der Lage, ganz oder teilweise selbstständig zu essen. Der Klient ist in der Lage, sein Hungergefühl korrekt zu deuten. Der Klient fühlt sich wohl. Typische Folgeschäden der Kachexie werden vermieden, wie etwa Dekubitus. Jeder Klient soll möglichst lange in der Lage sein, seine Nahrung eigenständig zu sich zu nehmen. Die Würde eines Klienten wird auch dann gewahrt, wenn ihm das Essen eingegeben werden muss. Der Ernährungszustand spiegelt sich in der Pflegeplanung wider. Der Pflegedienst ist sicher vor dem Vorwurf, die Senioren unangemessen zu ernähren.
Vorbereitung:	Risikofaktoren :	Wir achten auf mögliche Ursachen für starken Gewichtsverlust: unausgewogene Ernährung Vergesslichkeit, unregelmäßige Nahrungsaufnahme mangelnder Appetit durch Einnahme von mehr als fünf verschiedenen Medikamenten am Tag, insbesondere durch NSAR, Diuretika, Sedativa, Digitalis mangelnder Appetit, etwa als Folge von Trauer, Depression oder Isolation Nahrungsverweigerung reduziertes Geruchs- und Geschmacksempfinden Sehschwäche Bewegungsprobleme starke Schmerzen Tumorerkrankungen (oder andere Krankheiten, die den Kalorienbedarf steigern) AIDS Erkrankungen des Verdauungstraktes, etwa Gastritis oder Magenulkus Operationen im Magen-Darm-Trakt Erkrankungen im Mundraum, etwa Schluckstörungen fehlender oder schlecht sitzender Zahnersatz Suchterkrankungen, etwa Abhängigkeit von Medikamenten, Alkohol oder Drogen
	wiegen des Klienten:	Die zentrale Maßnahme zur frühzeitigen Erkennung einer Mangelernährung besteht natürlich aus dem regelmäßigen Wiegen des Klienten. Die Funktionsfähigkeit der Waage wird regelmäßig überprüft. Eine ungenau funktionierende Waage sollte der Klient austauschen. Bei allen Klienten berechnen wir alle drei Monate den Body-Mass-Index. Bei gesundheitlichen Veränderungen sowie bei sichtbarem Gewichtsverlust wird diese Berechnung in kürzeren Zyklen durchgeführt. Damit die Messung hinreichend genau ist, müssen verschiedene Kriterien erfüllt sein: Der Klient wird stets zur gleichen Zeit gewogen, also etwa immer morgens vor dem Frühstück. Das Gewicht der Kleidung sollte nicht unnötig variieren. Der Klient sollte vor dem Wiegen die Toilette aufsuchen. Alle Informationen werden sorgfältig dokumentiert. Aus den gewonnenen Daten wird der Body-Mass-Index (BMI) ermittelt. Neben dem Body-Mass-Index ist auch der relative Gewichtsverlust ein wichtiges Kriterium. Wenn ein Klient innerhalb eines bestimmten Zeitraumes eine bestimmte Menge an Gewicht verliert, ist dieses ein Alarmzeichen. Das gilt sogar dann, wenn das absolute Gewicht als solches noch in der Norm liegt. Im Detail: Der Klient verliert innerhalb einer Woche ein bis zwei Prozent seines Körpergewichts. Der Klient verliert innerhalb eines Monats fünf Prozent seines Körpergewichts. Der Klient verliert innerhalb von drei Monaten siebeneinhalb Prozent seines Körpergewichts. Der Klient verliert innerhalb von sechs Monaten 10 Prozent seines Körpergewichts. Wichtig: Gewichtsschwankungen von mehreren Kilogramm innerhalb weniger Tage sind zumeist die Folge von Störungen des Wasserhaushaltes. Körperfett wird i.d.R. nicht so rasch abgebaut.
	weitere Symptome:	Zusätzlich zum Wiegen des Klienten achten wir auf weitere Symptome, die für eine sich entwickelnde Mangelernährung sprechen: Abnahme der Kleidergröße (Der Rock oder die Hose sind zu weit.) nur geringes oder komplett fehlendes Fettgewebe Abbau der Muskulatur dünne Extremitäten, feingliedrige Finger schlaffe Hautfalten an den Armen, am Bauch und am Gesäß schuppige und trockene Haut blasse Hautfarbe starkes Kältegefühl mattes Haar und Haarausfall erhöhte Anfälligkeit für Infekte frieren "optische Magerkeit": eingefallene Wangen, eingefallene Augen, sich abzeichnende Rippen- und Beckenknochen allgemeine Schwäche, ungewöhnliche Müdigkeit Antriebslosigkeit und Apathie mangelhaft durchblutete Extremitäten Wir ermitteln zudem stets den Allgemeinzustand (AZ) des Klienten, insbesondere: Körpergröße Blutdruck Puls Flüssigkeitsversorgung Hautzustand Übelkeit aufstoßen Blähungen Völlegefühl eingeschränkte Fähigkeit zum Schlucken
	Ermittlung der Ressourcen und Sammlung weiterer Informationen:	Die Ernährungsvorlieben jedes Klienten werden bei Pflegebeginn erfragt und dokumentiert. Wir erfassen soweit möglich Nahrungsunverträglichkeiten und Allergien. Dafür arbeiten wir ggf. eng mit den Angehörigen sowie mit dem Hausarzt zusammen. Der Klient wird ausführlich zur Problematik beraten. Wir informieren ihn über die gesundheitlichen Risiken einer bewussten Nahrungsverweigerung. Der Klient erhält ein Informationsschreiben. Die Beratung wird protokolliert und von der Pflegekraft sowie (falls möglich) vom Klienten abgezeichnet. Die Ernährungssituation jedes Klienten wird regelmäßig in den Fallbesprechungen thematisiert. Wir schätzen regelmäßig die sensorischen Fähigkeiten jedes Klienten ein. Sinneseindrücke wie sehen, riechen, schmecken oder tasten haben einen großen Einfluss auf den Appetit. Wir ermitteln die Ressourcen, die der Klient nutzen kann, um ein normales Körpergewicht zu erreichen. Etwa: Der Klient spürt Hunger. Dem Klienten ist die Wichtigkeit einer gesunden und ausreichenden Ernährung bewusst. Der Klient hat keine zusätzlichen Erkrankungen oder Körperschäden. Der Klient kann selbstständig essen. Alternativ: Der Klient ist in der Lage, mit entsprechenden Hilfsmitteln ganz oder teilweise selbstständig zu essen. Der Klient hat ein Lieblingsgericht, das von unseren Mitarbeitern hergestellt werden kann. Der Allgemeinzustand des Klienten ist zufriedenstellend. Der Klient wird frühzeitig befragt, ob er später - etwa falls eine Demenz fortschreitet - eine künstliche Ernährung wünscht oder diese ablehnt. Diese Willensbekundung wird rechtssicher schriftlich fixiert.
	Organisation:	Die korrekte Berechnung des BMI (Body-Mass-Index) wird regelmäßig im Team geübt. Wenn etwas Zeit übrig ist, wird das Essenanreichen im Rollenspiel geübt. Jede Pflegekraft soll einen Eindruck davon bekommen, wie es ist, wenn andere die eigene Nahrungsaufnahme kontrollieren.
	Gefahren:	Im Alter reduziert sich die Zahl der Geschmacksknospen. Das Essen schmeckt fade. Um dieses zu kompensieren, würzen viele Betroffene das Essen nach. Es kann zu einer vermehrten Salzaufnahme kommen. Dieser Überkonsum begünstigt die Bildung von Ödemen sowie das Auftreten von Bluthochdruck. Als Resultat des Abbaus der Skelettmuskulatur werden viele Betroffene immobil. In der Folge erhöht sich das Kontrakturrisiko. Wir nutzen aktive und passive Bewegungsübungen, um diesen Prozess zu stoppen. Das Dekubitusrisiko ist erhöht. Daher wird der Standard "Dekubitusprophylaxe" konsequent umgesetzt. Der Abbau der Atemmuskulatur führt ggf. zu einer Störung der respiratorischen Funktion. Letztlich kann sich daraus eine Pneumonie entwickeln. Wir führen daher die im Standard "Pneumonieprophylaxe" definierten Maßnahmen durch. Der Eiweißmangel kann ggf. die Entwicklung von Ödemen fördern. Wir beachten daher die im Standard "Pflege von Klienten mit Ödemen" festgesetzten Maßnahmen. Das erhöhte Infektionsrisiko erfordert einen konsequenten Schutz des Klienten insbesondere vor Erkältungskrankheiten. Wenn sich der Klient eine Infektionskrankheit zuzieht, ist mit einem verlängerten Krankheitsverlauf zu rechnen. Die Sturzgefahr ist erhöht und die zu erwartenden Sturzfolgen sind gravierender. Daher wird der Standard "Sturzprophylaxe" umgesetzt. Wir achten auf eine fundierte Soor- und Parotitisprophylaxe. Dieses insbesondere, wenn die Speichelbildung des Klienten eingeschränkt ist. Es kann zu neurologischen und zu kognitiven Störungen kommen. In der Folge zeigen viele Senioren Anzeichen einer Verwirrtheit. Diese Symptome addieren sich ggf. zu einer bereits vorhandenen demenziellen Erkrankung. Wir nutzen zur Erhaltung der Orientierung Techniken wie z.B. ROT. Es droht eine Vereinsamung des Klienten. Er kann sich aufgrund seiner körperlichen Schwäche ggf. nicht mehr an Freizeitaktivitäten in der Gemeinde beteiligen. Wir ermuntern den Betroffenen, dennoch im Rahmen seiner Fähigkeiten am sozialen Leben Anteil zu nehmen und ggf. einen Rollstuhl zu nutzen.
Durchführung:	Selbstversorgung:	Viele Senioren, insbesondere Seniorinnen, sind daran gewöhnt, eigenständig einzukaufen und zu kochen. Verschiedene körperliche Defizite können aber dazu führen, dass diese Selbstversorgungskompetenz schwindet. Wir unterstützen den Klienten bei den hauswirtschaftlichen Tätigkeiten. Wir prüfen, ob andere Personen dem Klienten beim Einkaufen helfen können. Also insbesondere Familienangehörige, Nachbarn, Freunde oder lokale Freiwillige. Viele Senioren können nur "einhändig" arbeiten, etwa als Folge einer Hemiplegie oder einer Gelenksdegeneration. In diesem Fall regen wir die Anschaffung von stationären Dosen- und Gläseröffnern an. Diese können mit nur einer Hand bedient werden.
	hauswirtschaftliche Versorgung:	Wir bieten dem Klienten an, die Essensversorgung zu übernehmen. Dieses ist Aufgabe des hauswirtschaftlichen Teams unseres Pflegedienstes. Das Einkaufen beginnt mit der Prüfung der vorhandenen Lebensmittel. Gemeinsam mit dem Klienten erstellen wir eine Einkaufsliste. Wir berücksichtigen dabei die persönlichen Vorlieben des Klienten, seine finanziellen Ressourcen und medizinische Vorgaben. Falls möglich und gewünscht, wird der Klient beim Einkaufen begleitet. Alternativ kaufen wir für den Klienten ein und rechnen danach mit ihm ab. Das Kochen umfasst die komplette Zubereitung der Nahrung. Wir berücksichtigen dabei insbesondere Vorgaben zur angemessenen Kalorienzufuhr. Nach dem Essen wird das Geschirr gespült. Dieses erfolgt per Hand oder mittels einer Spülmaschine. (Bitte passen Sie diesen Bereich an das Angebot Ihres Pflegedienstes an.)
	Essen auf Rädern:	Wenn eindeutig klar ist, dass sich der Klient nicht eigenständig versorgen kann, empfehlen wir die Nutzung von Lieferdiensten wie "Essen auf Rädern". Dabei ist es wichtig, die Angebote zu vergleichen. Insbesondere in städtischen Räumen gibt es neben den Wohlfahrtsverbänden auch Gaststätten, Werkskantinen und Pflegeheime, die einen ähnlichen Service anbieten. Falls wir im Laufe der Belieferung feststellen sollten, dass der Klient mit dem Anbieter nicht zufrieden ist, legen wir ihm einen Wechsel nahe.
	Speisen:	Wir stellen sicher, dass die Speisen an die Besonderheiten der Ernährung von Senioren angepasst sind: rund 15 Prozent Eiweißanteil höchstens 30 Prozent Fett rund 55 Prozent Kohlenhydrate vitaminreich frische Zutaten angenehme Präsentation leicht zu kauen gut verdaulich Wir prüfen, ob der Klient Kuchen mag. Ggf. bieten wir in Maßen dem Klienten dieses Süßgebäck an. Wir sorgen für eine appetitliche und geschmacksintensive Zubereitung der Speisen. Wenn die Mahlzeiten vom Klienten dennoch als zu fade empfunden werden, prüfen wir den Einsatz von Geschmacksverstärkern. Speisen werden nur dann püriert, wenn dieses zwingend erforderlich ist. Wir bevorzugen Lebensmittel mit einem geringen Ballaststoffanteil, da diese Speisen sehr langsam ein Sättigungsgefühl auslösen. Wir vermeiden Lebensmittel, die bei dem Klienten zu unerwünschten Nebenwirkungen führen, wie ggf. Kohl, Hülsenfrüchte, Knoblauch usw. Wir prüfen, ob der Klient ggf. kleinere Portionen wünscht, die dafür häufiger am Tag angeboten werden. Es stehen zudem stets Zwischenmahlzeiten für den Klient bereit, etwa Obst, Joghurt oder Quark. Wir animieren den Klienten, diese zu essen. Wir suchen ggf. den Rat einer externen Ernährungsberaterin. Soweit möglich, wird die Flüssigkeitszufuhr vor den Mahlzeiten maßvoll reduziert. Wir vermeiden damit, dass die Flüssigkeit allein bereits ein Sättigungsgefühl auslöst. Wir beachten religiöse Vorschriften hinsichtlich der Nahrungsauswahl und -zubereitung. Wenn wir in diesem Punkt nicht sicher sind, ziehen wir einen Geistlichen der entsprechenden Konfession zurate. Im Dialog mit dem Klienten versuchen wir, versteckte Befürchtungen zu zerstreuen, etwa die Angst von Muslimen, dass ihnen Schweinefleisch angeboten wird. Genauso sensibel beachten wir die Wünsche etwa von Vegetariern. Ggf. kann es sinnvoll sein, dem Klienten einen Aperitif oder ein kleines Glas Wein anzubieten, um den Appetit anzuregen. Bei untergewichtigen Klienten wird der Einsatz von hochkalorischer Nahrung erwogen und mit dem Arzt diskutiert.
	Beobachtung und Beratung:	Wir legen für gefährdete Klienten ein Trink- und ein Ernährungsprotokoll an. Wir erstellen zudem einen Ernährungsplan. Hierbei arbeiten wir ggf. mit einem Ernährungsberater zusammen. (Hinweis: Im Prinzip ist es vergleichsweise einfach, den Energiebedarf eines Menschen anhand des Alters, des Geschlechts und der Körpergröße zu berechnen. Das Ergebnis ist jedoch i.d.R. nicht praxistauglich. Der ermittelte Wert ist für den betroffenen Senioren zu hoch. Selbst mit allem Kooperationswillen kann er die rechnerisch notwendige Kalorienzahl nicht zu sich nehmen. Pflegekräfte sollten sich daher ggf. auch mit einer +++ Gekürzte Version. Das komplette Dokument finden Sie hier. +++

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Schlüsselwörter für diese Seite

Prophylaxe; Untergewicht; Kachexie; Ernährung; Unterernährung; Mangelernährung

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