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Version 3.05a - 2015

Standard "Pflegerische Maßnahmen bei Herzinsuffizienz"
 
Ein breites Bündel an verschiedenen pflegerischen Maßnahmen ist notwendig, um eine Herzinsuffizienz zu lindern. Aber im Grunde lassen sie sich in etwa so zusammenfassen: Alles, was Spaß macht, wird gestrichen. Also etwa Alkohol, Zigaretten, Schokolade und gutes Essen.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".
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Dieses Dokument ist auch als Word-Dokument (doc-Format) verfügbar. Klicken Sie hier!
 

Standard "Pflegerische Maßnahmen bei Herzinsuffizienz"
Definition:
  • Chronische Herzinsuffizienz bezeichnet das Unvermögen des Herzens, Blut mit ausreichender Kraft durch das Gefäßsystem zu befördern. Der Organismus wird in der Folge nicht mehr ausreichend versorgt. Die körperliche und mentale Leistungsfähigkeit ist reduziert.
  • Je nach Schädigung der rechten oder der linken Herzkammer unterscheidet man zwischen einer Rechts- oder Linksherzinsuffizienz. Falls beide Herzkammern betroffen sind, handelt es sich um eine Globalinsuffizienz.
  • Abhängig vom Schädigungsort ergibt sich ein typisches Symptombild:
  • Bei einer Rechtsherzinsuffizienz (Bild rechts) staut sich das Blut in den Körperkreislauf zurück. In der Folge kommt es zur Aszitis, Beinödemen, Halsvenenstauungen sowie zu einer Stauungsleber. Auch eine Stauungsgastritis mit abdominalen Beschwerden sowie Appetitlosigkeit können auftreten.
  • Bei einer Linksherzinsuffizienz (Bild links) kommt es zu einer Stauung des Blutes zurück in die Lunge. Entsprechend konzentriert sich die Symptomatik auf dieses Organ. Es kommt zur Lungenstauung mit Luftnot (Dyspnoe) und sogar zur stärksten Luftnot (Orthopnoe). Ein gesteigerter Druck in den Lungenvenen löst überdies ein Lungenödem aus.
  • Eine weitere Unterscheidung ergibt sich aus dem Krankheitsverlauf, der akut auftreten oder chronisch fortschreiten kann.
  • Eine akute Herzinsuffizienz entwickelt sich innerhalb weniger Stunden oder Tage. Häufigste Ursache ist ein Herzinfarkt. Als weitere Auslöser kommen plötzlich auftretende Herzrhythmusstörungen oder Herzmuskelentzündungen in Betracht.
  • Die chronische Verlaufsform bleibt oft über Monate und Jahre unentdeckt, da sich der Körper an die verminderte Pumpfunktion gewöhnt und der Bewohner sein Verhalten anpasst. Erst wenn verschiedene Mechanismen zur Kompensation ausgeschöpft sind, wird das Symptombild sichtbar.
  • Die Schwere der Herzinsuffizienz wird in vier Stufen unterteilt:
    • Stadium 1: Der Bewohner verfügt über eine normale Leistungskraft, lediglich per Elektrokardiogramm oder Echokardiogramm sind Abweichungen festzustellen.
    • Stadium 2: Die Leistungsfähigkeit ist leicht eingeschränkt. Spaziergänge bis zu fünf Kilometer sind möglich. Bei stärkeren körperlichen Belastungen hingegen treten Beschwerden auf, etwa beim Treppensteigen oder beim Tragen größerer Lasten.
    • Stadium 3: Der Bewohner ist in seinem Leistungsvermögen deutlich begrenzt und meistert nur noch leichte Tätigkeiten, wie etwa langsames Gehen auf ebenem Untergrund.
    • Stadium 4: Schon im Ruhezustand kommt es zu Beschwerden.
Grundsätze:
  • Der zentrale Schlüssel zur langfristigen gesundheitlichen Stabilisierung ist die Bereitschaft des Bewohners zur Kooperation. Daher werden wir stets auf diesen einwirken, damit er die notwendigen Einschränkungen des Konsumverhaltens akzeptiert.
  • Auch bei Herzinsuffizienz ist körperliche Aktivität immer sinnvoll, sofern eine Überforderung vermieden wird.
Ziele:
  • Das Fortschreiten der Herzschädigung wird gebremst oder im Idealfall sogar gestoppt.
  • Der Bewohner bleibt mobil. Seine körperliche Aktivität entspricht der Leistungsfähigkeit des Herzens.
  • Der Bewohner erkennt, dass er durch sein Verhalten maßgeblich den Krankheitsverlauf beeinflussen kann. Er ist bereit, sich aktiv einzubringen.
  • Die seelischen Beeinträchtigungen werden ernst genommen, insbesondere die Ängste des Bewohners vor einem Herzversagen oder vor einem Ersticken.
Vorbereitung: Erkennung der Herzinsuffizienz
  • Wir sind sensibilisiert für Symptome, die auf eine Herzinsuffizienz hindeuten. Die Maßnahmen sind im Standard "Erkennung und Einschätzung einer Herzinsuffizienz" definiert.
  • Wenn verschiedene Symptome auf eine Herzinsuffizienz weisen, sorgen wir für eine fundierte medizinische Diagnostik. Etwa:
    • Ruhe- und Belastungs-EKG
    • Röntgen-Thorax
    • Echokardiografie (Untersuchung des Herzens mittels Ultraschall)
    • Kardio-MRT und CT
    • Untersuchung per Herzkatheter
Beratung
  • Im Dialog mit dem Bewohner thematisieren wir ggf. dessen Ängste und das fehlende Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten.
  • Wir planen gemeinsam mit dem Bewohner, welche Tätigkeiten er allein oder mit unserer Unterstützung durchführen kann.
  • Wir raten dem Bewohner, keine größeren Lasten zu heben oder zu tragen; also maximal 5 bis 10 Kilogramm. Einkäufe sollte der Bewohner mit einer Tragekarre erledigen.
  • Wir raten dem Bewohner dringend dazu, das Rauchen aufzugeben oder zu reduzieren.
  • Falls eine Herzoperation zur Beseitigung eines Herzfehlers erforderlich ist, suchen wir den Dialog mit dem Bewohner. Wir stehen ihm jederzeit für ein Gespräch zur Verfügung und nehmen Ängste ernst.
Schonung und Prophylaxe
  • Um die Kräfte des Bewohners zu schonen, bieten wir ihm auch am Tag Möglichkeiten zur Entspannung und zum Schlafen. Ggf. werden Pflegetätigkeiten verschoben. So kann z.B. die Körperpflege erst nach dem Frühstück eingeplant werden.
  • Wenn eine Herzinsuffizienz frühzeitig erkannt wird, kann durch ein regelmäßiges Ausdauertraining der Krankheitsverlauf positiv beeinflusst werden. Ideal ist die Teilnahme an einer speziellen Sportgruppe für Senioren mit Herzinsuffizienz (sog. "Koronarsportgruppen").
  • Im Winter stellen wir sicher, dass der Bewohner vor Kälte geschützt ist. Geringe Temperaturen führen zu einer Verengung der peripheren Gefäße. Somit steigert sich der Widerstand, gegen den das Herz anpumpen muss.
  • Der Bewohner sollte keine Gebiete aufsuchen, die höher als 1500 Meter über dem Meeresspiegel liegen.
  • Der Bewohner sollte gegen Pneumokokken geimpft werden. Auch eine jährliche Grippeschutzimpfung zur Vermeidung von Infektionen ist sinnvoll, da auftretende Komplikationen das Kreislaufsystem des Bewohners überfordern könnten.
  • Wir stellen sicher, dass ein etwaiger Diabetes mellitus angemessen behandelt wird.
  • Durch das regelmäßige Öffnen der Fenster sorgen wir für ein besseres Raumklima und für eine gute Sauerstoffversorgung.
  • Wir fördern einen erholsamen Schlaf des Bewohners. Dazu zählen insbesondere der Verzicht auf größere Mahlzeiten direkt vor der Nachtruhe sowie angenehme Temperaturen.
Durchführung: Vitalfunktionen
  • Wir erfassen regelmäßig die Vitaldaten des Bewohners, insbesondere die Atmung, den Puls und den Blutdruck. Die Frequenz der Messungen ist abhängig von der Schwere der Herzinsuffizienz.
  • Wir messen täglich den Bauchumfang mit einem Maßband, da sich im Bauchraum erhebliche Flüssigkeitsmengen ansammeln können (Aszites).
  • Die Bewusstseinslage des Bewohners wird regelmäßig ermittelt. Wir prüfen, ob der Bewohner unter Konzentrationsstörungen, unter Gedächtnisschwäche, unter Angstzuständen oder unter akuter Verwirrtheit leidet. Wir klären, ob der Bewohner zur Person, zur Situation sowie zeitlich und örtlich orientiert ist. Bei Störungen prüfen wir, welche Auslöser dafür infrage kommen, etwa:
    • die schlechte Auswurfleistung des Herzens und eine unzureichende Gehirndurchblutung
    • eine durch die Diuretikatherapie ausgelöste Exsikkose
    • eine mögliche Digitalisüberdosierung
  • Bei Infekten muss der Zustand des Bewohners besonders engmaschig überwacht werden. Die zusätzliche körperliche Belastung kann zu einer Dekompensation führen.
  • Eine schnelle Gewichtszunahme ist die Folge von Wassereinlagerungen und nicht das Resultat einer Fettspeicherung. Der Bewohner wird daher einmal täglich nach dem Toilettengang und vor dem Frühstück gewogen. Eine Gewichtszunahme von mindestens 0,5 Kilogramm an einem Tag oder mindestens 2,5 Kilogramm binnen einer Woche werden dem behandelnden Arzt unverzüglich mitgeteilt. Sofern dieser für einen solchen Fall bereits vorab eine Trinkmengenbeschränkung oder eine Medikamentenapplikation vorgegeben hat, werden diese Maßnahmen jetzt umgesetzt.
  • Wir achten auf eine Gewichtszunahme bei einer gleichzeitigen Reduzierung der Urinproduktion. Dieses kann bei ausgeprägten Ödemen auf eine unzureichende Diuretikatherapie oder auf ein kardial bedingtes Nachlassen der Nierenfunktion hinweisen.
  • Der Körper des Bewohners wird engmaschig auf sich entwickelnde Ödeme untersucht. Diese bilden sich anfänglich an den Knöcheln aus und sind zumeist am Abend besonders gut sichtbar. In der Nacht werden sie über die gesteigerte Ausscheidung wieder ausgespült. Bei bettlägerigen Bewohnern bilden sich Sakralödeme, auf die geachtet werden muss.
  • Wir helfen dem Bewohner beim Abhusten. Er erhält ggf. Schleimlöser.
  • Bei Atemnot werden die Vorgaben der Standards "Atemnot", "Lungenödem" sowie "Atemerleichternde Sitz- und Stehpositionen" umgesetzt.
Mobilisierung
  • Bei der Mobilisierung ist die Atmung des Bewohners ein entscheidender Indikator für die Belastungsgrenze. Wenn eine Dyspnoe auftritt, wird die Maßnahme sofort unterbrochen und der Bewohner erhält eine Erholungspause. Weitere Warnzeichen sind Blässe und Kaltschweißigkeit.
  • Wir besprechen mit dem Bewohner den Ablauf der Mobilisierung. Wir fragen, ob es im Anschluss an die letzte derartige Maßnahme zu Schmerzen o.Ä. gekommen war.
  • Wir prüfen und fragen, ob der Bewohner vor Beginn der nun anstehenden Mobilisierung weitgehend beschwerdefrei ist. Wenn der Bewohner bereits vor Beginn starke Schmerzen verspürt oder wenn er heftige Beschwerden während des Transfers entwickelt, wird die Maßnahme abgebrochen. Ggf. wird für die nächste Mobilisierung das Niveau herabgesetzt.
  • Der Bewohner wird dazu angeleitet, seine körperlichen Belastungsgrenzen bewusst wahrzunehmen. Beim Aufstehen kann ihm schnell schwindelig werden ("schwarz vor Augen"). Die Sturzgefahr ist deutlich erhöht. Daher assistiert die Pflegekraft beim Aufstehen und bleibt in jedem Fall beim Bewohner, bis er sich an die Lageveränderung gewöhnt hat. Zudem bringen wir an exponierten Stellen Haltegriffe an und stellen Stühle auf.
  • Vor und nach jeder Mobilisierung werden ggf. die Vitaldaten erfasst und dokumentiert.
  • Eine vollständige Immobilisierung, also strenge Bettruhe, ist nur bei einer sehr schweren Minderung der Herzleistung notwendig, wenn also eine dekompensierte Herzinsuffizienz vorliegt. In der Regel sind leichte Mobilisierungsmaßnahmen möglich und im Rahmen der Dekubitus- und Thromboseprophylaxe auch dringend erforderlich.
  • Wir prüfen, inwieweit das Fortschreiten der Herzinsuffizienz eine Flachlagerung unmöglich macht. Die Flachlagerung löst eine Verlagerung des Blutvolumens vom Körperkreislauf in den Lungenkreislauf und somit Atemnot aus.
  • Wir wählen aus, welche Lagerungsmethoden sinnvoll sind. Dazu zählen insbesondere die sog. "V-A-T-I-Lagerungen". Sinnvoll kann auch die Lagerung auf einem Herzbett (Pflegebett mit einem zweifach verstellbaren Fußteil) sein. Diese Lagerung ist auch als "Siesta-Lagerung" bekannt, also Oberkörper hoch lagern und Beine tief lagern.
Körperpflege
  • Im Bett sollten die Beine, der Rücken, das Gesäß und die Genitalien gesäubert werden. Die weiteren Körperregionen kann der Bewohner unter Anleitung mit Unterstützung vor dem Waschbecken i.d.R. selbst waschen. Der Bewohner erhält falls notwendig Pausen, um sich zu erholen.
  • Der Bewohner wird nur geduscht, aber nicht gebadet.
Ernährung
  • Der Bewohner erhält falls notwendig leicht verdauliche Speisen. Statt drei großer Mahlzeiten werden ihm ggf. fünf oder mehr kleinere Mahlzeiten angeboten.
  • Bei Appetitlosigkeit können Angehörige dem Bewohner sein Lieblingsessen zubereiten und in die Einrichtung bringen.
  • Die Kalorienzufuhr wird reguliert, um eine Normalisierung des Körpergewichts zu erreichen. Bei Übergewicht erhält der Bewohner kalorienarme Mischkost.
  • Der Bewohner sollte auf Alkohol verzichten oder zumindest den Konsum radikal einschränken.
  • Der Bewohner sollte bevorzugt eiweiß- und kohlenhydratreiche Kost zu sich nehmen. Schwer verdauliche, fettreiche oder blähende Speisen sollten vermieden werden.
  • Salz steigert das Durstgefühl und bindet Wasser (1 Liter Wasser pro 8 Gramm Salz). Dadurch wird die Bildung von Ödemen gefördert. Der angemessene Konsum ist davon abhängig, ob Herzinsuffizienz spürbar ist. In der Kompensationsphase kann der Körper durch Regelmechanismen das Leistungsdefizit des Herzens ausgleichen. In der "Dekompensationsphase" ist dieses nicht mehr möglich.
  • Bei schwerer Herzinsuffizienz und bei deutlicher Ödembildung ist im Stadium der Dekompensation eine Reduzierung des Kochsalzkonsums auf drei Gramm pro Tag sinnvoll.
  • Bei einer mäßigen Herzinsuffizienz oder nach der Erholung von einer Dekompensationsphase sollte ein Richtwert von sechs Gramm pro Tag nicht überschritten werden.
  • Durch eine Beschränkung der Trinkmenge kann eine Volumenentlastung des Körpers erreicht werden. Wir führen daher ggf. eine Ein- und Ausf

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Schlüsselwörter für diese Seite Herzinsuffizienz; Herzkrankheit, koronare; KHK; Herzmuskelschwäche
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