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Version 2.06a - 2016

Standard "Pflege von Senioren mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit"
 
Jahrzehntelanger Zigarettenkonsum, Bewegungsmangel und Übergewicht ruinieren letztlich selbst den robustesten Körper. Nicht ohne Grund spricht der Volksmund deshalb mitleidlos vom "Raucherbein". Die Pflege von Betroffenen ist schwierig, da der Erkrankte seine Lebens- und Konsumgewohnheiten radikal ändern müsste.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".
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Standard "Pflege von Senioren mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit"
Definition:
  • Bei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) wird der arterielle Blutstrom in Becken- und Beingefäßen durch Stenosen behindert. In der Folge kommt es zu Versorgungsstörungen in den vom jeweiligen Gefäß versorgten Organen und Gewebebereichen.
  • Auslöser dieser Einengungen in den Arterien ist in neun von zehn Fällen eine Arteriosklerose der Gefäße. Daher sind Faktoren, die zu Arteriosklerose führen, immer auch für pAVK (mit)ursächlich: Senioren mit Diabetes mellitus erkranken sechsmal häufiger an pAVK. Rauchen steigert das Risiko um den Faktor drei.
  • Im Alter von über 70 Jahren sind 15 bis 20 Prozent der Menschen von pAVK betroffen. Männer erkranken viermal häufiger als Frauen. Eine pAVK entwickelt sich zunächst unbemerkt über viele Jahre.
  • Das zentrale Symptom einer pAVK ist der Schmerz. Dieser entsteht als Folge der geringen Sauerstoffversorgung der Muskulatur. Sind die Muskelzellen aktiv (etwa beim Gehen) treten Beschwerden in der Wade und im Fuß auf. Der Betroffene muss stehen bleiben. Wenn die Muskulatur inaktiv ist, reduziert sich der Sauerstoffbedarf des Gewebes. Die Schmerzen lassen wieder nach. Je weiter die Erkrankung fortschreitet, umso kürzer wird die Strecke, die der Bewohner schmerzfrei zurücklegen kann. Im weiteren Verlauf kann selbst im Ruhezustand der Sauerstoffbedarf nicht gedeckt werden. Es kommt zu einem permanenten Ruheschmerz.
  • Abhängig von der Lokalisation der Gefäßverengung wird zwischen Becken-, Oberschenkel-, und Unterschenkeltyp unterschieden.
  • Eine pAVK verläuft i. d. R. in folgenden Stadien:
    • Im "Stadium I" leidet der Bewohner unter keinerlei Beschwerden oder körperlichen Einschränkungen. Die Gefäßveränderungen sind lediglich klinisch nachweisbar. In dieser Phase konzentriert sich die Pflege und medizinische Behandlung auf die Begrenzung von Risikofaktoren. Mit Gehtraining und mit Medikamenten kann zumeist ein Fortschreiten der Erkrankung deutlich verzögert werden.
    • Im "Stadium IIa" leidet der Bewohner an Schmerzen, sobald er eine Wegstrecke von mehr als 200 Metern zu Fuß zurücklegt. Zu diesem Zeitpunkt ist das Lumen des jeweiligen Gefäßes bereits zu mehr als 50 Prozent verschlossen.
    • Im "Stadium IIb" treten die Beschwerden bereits nach weniger als 200 Metern Fußweg auf. Mithilfe einer Operation können die Beschwerden in dieser Phase oftmals gelindert werden.
    • Im "Stadium III" spürt der Bewohner Schmerzen, obwohl er sich nicht bewegt. Er hat also Ruheschmerzen. In der Nacht wird er ggf. von den Schmerzen geweckt.
    • Im "Stadium IV" treten Nekrosen auf. Überdies kann es als Folge einer Infektion mit Fäulnisbakterien zu einer "feuchten Gangrän" kommen. Wenn sich diese Infektion ausbreitet, drohen schwerwiegende Komplikationen bis hin zur Sepsis. Oftmals ist eine Amputation erforderlich, um das Leben des Bewohners zu retten.
  • pAVK ist eine sog. "Markerkrankheit", also gewissermaßen eine letzte Warnung. Tritt diese Krankheit auf, ist davon auszugehen, dass auch die übrigen Gefäße entsprechend geschädigt sind, also etwa Herzkranzgefäße oder hirnversorgende Gefäße. Es drohen in naher Zukunft sowohl ein Herzinfarkt als auch ein Schlaganfall.
Grundsätze:
  • In den allermeisten Fällen ist eine langfristige Therapie nur dann möglich, wenn der Bewohner seine Lebens- und Ernährungsgewohnheiten grundsätzlich ändert.
  • Wir arbeiten eng mit dem behandelnden Hausarzt zusammen. Alle Anweisungen werden genau dokumentiert. Wir drängen stets auf schriftliche Instruktionen.
  • Fragen zur Delegation ärztlicher Maßnahmen (etwa bei der Wundreinigung) werden mit dem Hausarzt diskutiert. Wir bestehen darauf, dass unsere Pflegekräfte rechtlich abgesichert sind. Wenn nicht klar ist, ob eine durchzuführende Maßnahme delegierbar ist, verweigern wir die Durchführung und lassen die Maßnahme vom Arzt durchführen.
  • Pflegekräfte dürfen Maßnahmen zur Wundreinigung nur dann durchführen, wenn sie entsprechend qualifiziert sind und eine Einweisung durch den Hausarzt durchgeführt wurde.
  • Wenn sich die Wunde in einem Maß verschlimmert, dass sie mit unseren pflegerischen Mitteln nicht mehr kontrolliert werden kann, wird der Bewohner in ein Krankenhaus überwiesen.
  • Alternative Heilmethoden sind kein Ersatz für eine medizinische Behandlung.
Ziele:
  • Der Bewohner hat keine Schmerzen.
  • Ein Fortschreiten der Krankheit wird vermieden.
  • Der Bewohner kennt Risikofaktoren und Prophylaxemaßnahmen.
  • Die häufigsten Komplikationen werden vermieden, insbesondere die Amputation der Gliedmaße.
Vorbereitung: Risikobewertung
 Wir ermitteln regelmäßig das Erkrankungsrisiko jedes Bewohners. Der Bewohner wird umfassend beraten, damit er durch Beseitigung der Risikofaktoren seine individuelle Gefährdung reduziert. Relevant sind insbesondere:
  • Hyperlipidämie (Erhöhung von Serumlipiden)
  • Hypertonie
  • Diabetes mellitus
  • Nikotinmissbrauch
  • Übergewicht
  • Bewegungsmangel
  • familiäre Vorbelastung
Symptome
 Wir achten auf Symptome, die für das Auftreten einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sprechen:
  • Ein Bein des Bewohners fühlt sich kühl an und ist blass. Das andere wirkt normal.
  • Wenn sich der Bewohner auf die Bettkante setzt, bleibt ein Bein länger blass als das andere.
  • Der Bewohner zeigt ein auffälliges Gehverhalten. Er kann eine gewisse Strecke zurücklegen, bleibt dann aber aufgrund der einsetzenden Schmerzen stehen. Der Bewohner berichtet, dass ihn diese Schmerzen an einen Muskelkater erinnern. Um dieses Verhalten zu tarnen, machen Betroffene ggf. vor Schaufenstern Halt und warten dort ab, bis die Beschwerden nachlassen. Aus diesem Verhalten leitet sich auch die umgangssprachliche Bezeichnung "Schaufensterkrankheit" (Claudicatio intermittens) ab.
  • Der Bewohner klagt über Parästhesien (Kribbeln, Taubheit, Einschlafen der Glieder) oder über ein Kältegefühl.
  • Die Symptome bessern sich, wenn die Extremitäten tief gelagert werden oder herunterhängen. In dieser Position ist der Perfusionsdruck erhöht, was die Durchblutungssituation verbessert. Wenn der Bewohner die Beine hochlegt, intensiviert sich das Beschwerdebild.
  • Die Pulse sind in einem Bein nicht mehr oder kaum noch zu spüren. Ab einer Gefäßverlegung von über 90 Prozent des Gefäßlumens ist der Puls distal von der Engstelle nicht mehr tastbar. Wir beachten den Standard zur Pulsmessung.
  • Es kommt vor allem an den Fußzehen oder um die Knöchel herum zu einer Gangrän. Die Fußspitzen sind schwarz und wie mumifiziert. Es riecht nach Verwesung. Im weiteren Verlauf der Erkrankung schreiten die Gewebeschäden zum Stamm hin fort.
Wenn es hinreichend Anzeichen für eine arterielle Verschlusskrankheit gibt, wird der Bewohner dem Hausarzt / Facharzt vorgestellt. Dort kann das genaue Ausmaß der Schädigungen per Dopplersonografie  oder per Becken-Bein-Angiografie erfasst werden. Überdies ist es sinnvoll, die Blutgerinnung, die Blutfette, den Blutzuckerwert sowie die Nieren- und Leberwerte zu bestimmen.
Durchführung: Gehtraining
 Durch ein tägliches Training kann der Körper dazu angeregt werden, Umgehungskreisläufe zu schaffen. Die verengten Gefäße werden durch neu gebildete Arterien unterstützt. Für den Erfolg ist es wichtig, dass das Training regelmäßig jeden Tag durchgeführt wird. Kontinuität ist wichtiger als Intensität.
  • Im Stadium I sollte der Bewohner täglich einen Spaziergang unternehmen und dabei auf ein flottes Gehtempo achten. Der Spaziergang sollte mindestens 60 Minuten dauern.
  • Bei pAVK im Stadium II wird der Bewohner aufgefordert, so weit zu gehen, bis die Schmerzen einsetzen. Nach einer Pause von drei bis fünf Minuten soll er weiterlaufen, bis er erneut Beschwerden verspürt. Der Bewohner sollte die Schmerzen nicht ignorieren und nicht trotz einsetzender Beschwerden weitergehen. Durch die Mangelversorgung mit Sauerstoff könnte Muskelgewebe absterben.
  • Die Anzahl und die Intensität der Übungen werden langsam gesteigert. Das Gehtraining sollte im Stadium II mindestens dreimal wöchentlich für mehr als 30 Minuten durchgeführt werden. Mit spürbaren Erfolgen ist nach sechs Monaten zu rechnen.
  • Falls eine lokale pAVK-Gruppe existiert, sollte der Bewohner an deren Koronarsport- oder Gehsportstunden teilnehmen. Solche Gruppen sind insbesondere bei Sportvereinen zu finden.
  • Wir animieren den Bewohner dazu, ein Trainingstagebuch zu führen. In dieses trägt er die täglich erreichte Strecke ein. Ein solches Dokument kann die Motivation steigern.
  • Zusätzlich kann er weitere Übungen durchführen wie etwa Übungen im Zehenstand oder Rollbewegungen der Füße.
(Hinweis: Im dritten und vierten Stadium darf kein aktives Training durchgeführt werden, da dieses den Sauerstoffverbrauch in der betroffenen Region erhöhen würde. In der Phase III sollten aber zumindest passive Bewegungsübungen erfolgen, da sich sonst das Risiko für Kontrakturen deutlich erhöht.)
Beispiel für ein Gefäßtraining

 Hinweis: Die meisten Senioren werden bei der Durchführung dieser Übungen Hilfe brauchen. In jedem Fall ist es notwendig, dass eine Pflegekraft neben dem Bewohner steht und einen Sturz verhindert.



Der Bewohner steht und hält sich hinterrücks an einer Stuhllehne fest. Er hebt das Knie eines Beines an. Dessen Zehen zeigen zum Boden. Der Bewohner dreht nun das Bein nach außen zur Seite und danach wieder zur Mittelposition. Diese Bewegung wird fünfmal wiederholt. Danach führt er den Fuß wieder zum Boden. Nun wird die Übung mit dem anderen Bein wiederholt.



Der Bewohner steht. Er streckt die Knie durch und hebt die Arme an. Nun geht er in den Zehenstand. Danach lässt er die Fersen wieder auf den Boden sinken. Ggf. kann der Bewohner auch einige Schritte auf Zehen gehen.



Der Bewohner steht und hält sich mit einer Hand an der Rückenlehne eines Stuhls fest. Er soll nun mit den Zehen eines Fußes einen Gegenstand wie etwa ein Tuch aufheben und danach wieder fallenlassen.



Der Bewohner liegt auf dem Rücken und "fährt Fahrrad". Danach streckt er die Beine und den Fuß durch. Die Zehen zeigen zur Decke. Nun beugt er den Fuß, damit die Zehen wieder zum Körper zeigt.
medikamentöse Behandlung
  • Wir nutzen Thrombozytenaggregationshemmer, um die Bildung eines Gerinnsels (Thrombus) zu verhindern. Die Mehrzahl der Patienten erhält ASS in niedriger Dosierung. Wenn der Bewohner dieses nicht verträgt, kann alternativ Clopidogrel appliziert werden. Falls erforderlich soll der Bewohner Antikoagulanzien wie Phenprocoumon (Marcumar) einnehmen.
  • Ab dem Stadium III werden bei vielen Betroffenen Prostanoide eingesetzt. Diese Wirkstoffe erweitern die Gefäße und steigern die Durchblutung. Allerdings ist ihre Effektivität noch nicht hinreichend wissenschaftlich belegt.
  • Analgetika sollten ggf. zusätzlich verordnet werden, insbesondere um eine schmerzfreie Nachtruhe zu ermöglichen. Die Schmerzmitteltherapie sollte begleitet werden von einer kontinuierlichen Einschätzung der Schmerzintensität mittels eines Schmerzassesments. Dieses ist insbesondere dann wichtig, wenn sich ein Bewohner aufgrund einer demenziellen Erkrankung nicht verständlich machen kann.
  • Antibiotika sollten bei Infektionen nicht lokal angewendet werden. Effektiver ist i. d. R. eine systemische Therapie.
  • Es werden keine hyperämisierenden Salben genutzt.
medizinische Eingriffe / Operationen
  • Perkutane Transluminale Angioplastie (PTA): Mithilfe eines Katheters wird ein Ballon bis zur Gefäßverengung geschoben und dort aufgeblasen. Um die Weitung zu halten, kann anschließend ein Stent eingesetzt werden.
  • Thrombendarteriektomie (Abk. "TEA", auch "Endarteriektomie", "Intimektomie" oder "Ausschälplastik" genannt): Die verstopfenden Plaques werden gemeinsam mit der anhaftenden Gefäßinnenwand ausgeschält. Dieses ist aber nur dann sinnvoll, wenn lediglich ein kurzes Stück Arterie verstopft ist.
  • Bypassoperation: Der verengte Gefäßbereich wird durch eine künstlich geschaffene Arterie überbrückt. Dafür kann entweder körpereigenes Material (etwa aus der Beinvene) oder ein Kunststoffimplantat genutzt werden.
  • Fibrinolyse: Die Verengung wird durch das zielgenaue Freisetzen von Medikamenten aufgelöst.
  • Amputation: Wenn im Stadium IV der Blutfluss nicht ausreicht, muss die Gliedmaße teilweise oder vollständig amputiert werden. Ansonsten bilden sich umfangreiche Nekrosen.
Pflegemaßnahmen
  • Der Bewohner wird aufgefordert, das Rauchen umgehend und komplett einzustellen.
  • Bei Adipositas erhält der Bewohner eine Ernährungsberatung. Wir erläutern ihm, wie er die Ernährung umstellen muss, um einen normalen BMI zu erreichen.
  • Die Beine werden tief gelagert. Damit wird die Durchblutung in den Beinarterien verstärkt. Ideal ist eine Neigung des Betts um 20 bis 30 Grad nach unten. Durch diese Lagerung sinkt auch die Schmerzbelastung in der Nacht.
  • Insbesondere im Stadium drei und vier dürfen die Beine nicht hoch gelagert werden, da dieses den Gewebetod fördert.
  • Der Bewohner wird animiert, sich regelmäßig im Bett aufzurichten, sich an die Bettkante zu setzen und die Beine aus dem Bett hängen zu lassen. Sofern möglich wird der Bewohner aus dem Bett in einen Lehnstuhl mobilisiert. Ggf. wird das betroffene Bein auf einem kleinen Hocker gelagert.
  • Bei Bewohnern mit pAVK im Stadium III und IV kommt es gehäuft zu Fußödemen. Zur Ausschwemmung der Ödeme ist dann eine Flachlagerung hilfreich.
  • Der Bewohner sollte bequeme und weite Schuhe tragen. Hohe Absätze von mehr als 2,5 Zentimetern sind zu vermeiden.
  • Die Strümpfe sollten aus Naturfasern hergestellt sein und dürfen nicht einschnüren. Der Bewohner sollte nicht barfuß laufen. Die Strümpfe werden jeden Tag gewechselt.
  • Ein pAVK-Patient darf in keinem Fall Kompressionsstrümpfe, Kompressionsverbände oder MT-Strümpfe tragen. Die Kompression kann den Blutfluss deutlich abschwächen.
  • Die Beine und die Füße werden warmgehalten. Kälte führt zu einer Engstellung der Gefäße. Dadurch verschlechtert sich die Durchblutung zusätzlich.
  • Wir beachten, dass das Temperaturempfinden des Bewohners im Bereich der Beine und der Füße ggf. gestört ist. Bei der Nutzung von Wärmflaschen / Heizkissen besteht die Gefahr von Verbrennungen. Daher darf keine lokale Wärme eingesetzt werden.
  • Bei vielen Betroffenen ist auch das Schmerzempfinden im Bereich der Beine und der Füße eingeschränkt. Der Bewohner wird aufgefordert, seine Beine regelmäßig auf Verletzungen und auf Entzündungen zu kontrollieren. Wenn er dazu nicht in der Lage ist, inspiziert die Pflegekraft einmal am Tag die Füße und insbesondere die Fußsohlen. Im Zweifel sollte der Bewohner stets dem Arzt vorgestellt werden, damit dieser über die weiteren Maßnahmen zur Wundversorgung entscheidet. In jedem Fall ist es notwendig, den Heilungsverlauf genau zu überwachen. Stockt dieser, muss der Arzt erneut informiert werden.
  • Der Bewohner erhält jeden Tag warme Fußbäder, deren Dauer aber eher kurz gewählt werden sollte. Die Haut darf nicht aufweichen. Der Fuß muss sor

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Schlüsselwörter für diese Seite PaVK; Verschlusskrankheit; Raucherbein
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