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Standard + Protokoll "Pflegevisite Pflegedokumentation"
 
Fehler und Lücken in der Pflegedokumentation zählen heute zu den riskantesten Qualitätsmängeln. Nicht ohne Grund haben daher viele Pflegeeinrichtungen und ambulante Dienste die "Pflegevisite Pflegedokumentation" eingeführt. Wir zeigen Ihnen, wie Sie mit einem Standard und dem passenden Protokoll die Schwachstellen schneller finden und die Ursachen beseitigen.
 

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Standard "Pflegevisite Pflegedokumentation"
Definition: Wir sehen diese Form der Pflegevisite als Überprüfungsinstrument der Pflegedienstleitung. Sie kontrolliert und bewertet damit die Leistungen der Pflegekräfte und die Qualität der Leistungserbringung.

Die Pflegedienstleitung prüft in regelmäßigen Abständen stichprobenartig die Pflegedokumentationen nicht nur auf Vollständigkeit, Qualität und Richtigkeit der Eintragungen, sondern auch die Qualität der Leistungserbringung am Bewohner.

Zielsetzung: Die Leistungen, die tatsächlich am Bewohner erbracht werden, müssen sich auch in der Pflegedokumentation widerspiegeln.

Die Pflegedokumentation dient:

  • zur Information aller an der Pflege Beteiligten
  • der Nachvollziehbarkeit
  • der Aufzeichnung des Verlaufs der Pflege (und ermöglicht somit auch eine Erfolgskontrolle)

  • als Grundlage für die Unterstützung und Förderung einer einheitlichen Pflege

  • zur juristischen Absicherung.

Durchführung: Diese Form der Pflegevisite wird einmal im Monat mit einer Pflegedokumentation eines Bewohners durchgeführt. Der Reihe nach werden stichprobenartig alle Wohnbereiche bzw. alle Bereichspflegekräfte überprüft. Dabei werden ebenfalls alle Pflegestufen von 0 bis 3 berücksichtigt.
Verantwortlichkeiten: Die Durchführung der Pflegevisite obliegt in unserer Einrichtung der Pflegedienstleitung.

(Bitte legen Sie hier die in Ihrer Einrichtung dafür verantwortliche Person fest.)
Nachbereitung: Das Ergebnis dieser Pflegevisite wird in der nächsten Teambesprechung allen Pflegemitarbeitern vorgestellt. Es geht dabei nicht darum, die betreffenden Mitarbeiter wegen ihrer Fehler zu kritisieren. Das Ziel ist, die positiven und auch negativen Punkte gemeinsam herauszuarbeiten, so dass diese in Zukunft vermieden werden können. Alle Pflegekräfte und damit auch indirekt die Bewohner sollen von dieser gemeinsamen Arbeit profitieren.
Qualifikation: Pflegedienstleitung

 

Protokoll "Pflegevisite Pflegedokumentation"
Name des Bewohners:  
Wohnbereich:  
verantwortliche Pflegekraft:  
wird betreut seit:   aktuelle Pflegestufe:  
Datum der Pflegevisite:   Unterschrift Pflegedienstleitung:  

Sind folgende grundlegende Dokumente in der Pflegedokumentation vorhanden?
Dokumentationsblatt Vorhanden? Bemerkung
ja nein
Stammblatt / Pflegeanamnese mit Biografie      
ärztliches Verordnungsblatt      
Leistungsnachweise      
Pflegebericht      
Pflegeplanung      
Überleitungsbogen      
(Ergänzen Sie die Aufzählung um die weiteren Dokumente, die Sie verwenden!)      

zusätzlich bei Bedarf:
Bilanzblatt      
Medikamentenplan      
Vitalwerteblatt      
Lagerungsplan      
Ernährungsplan      
Behandlungspflegenachweis      
Norton- / Braden- Skala      
(Ergänzen Sie die Aufzählung um die weiteren Dokumente, die Sie verwenden!)

Stammblatt
Wurden alle persönlichen Daten erhoben?      
Sind neu hinzugekommene ärztliche Diagnosen vollständig eingetragen?      
Stimmen die ärztlichen Diagnosen auf dem Stammblatt mit den ärztlichen Diagnosen vom "ärztlichen Fragebogen" überein?      
Wurden Besonderheiten und Allergien vermerkt, z.B. Schrittmacher, Penicillinallergie, Trinkmengenbeschränkung?      
Ist die verantwortliche Pflegefachkraft benannt worden (Bezugspflegekraft)?
(Setzten Sie hier Ihr Pflegesystem ein!)		      
Sind die Hilfsmittel, die Eigentum des Bewohners sind, mit Namen versehen?      
Sind alle Hilfsmittel, die der Bewohner verwendet, dokumentiert (z.B. Rollator, Brille, Rollstuhl)?      
Sind die Besonderheiten der Ernährung erfasst?      
Wurde der Name, die Anschrift und Telefonnummer des Hausarztes festgehalten?      
Sind alle Krankenhausaufenthalte (während des Heimaufenthalts) vermerkt?      

Pflegeanamnese
Wurde die Pflegeanamnese von der zuständigen Pflegefachkraft erhoben und ausgearbeitet?      
Wurde die Ist-Situation in allen AEDL erfasst?
(Tragen Sie hier Ihr Pflegemodell ein!)		      
Wurden ausreichend die Ressourcen des Bewohners erfasst?      
Wurde der Pflegebedarf erhoben?      
Sind individuelle Gefährdungen deutlich beschrieben (z.B. Dekubitus, Dehydration)?      
Ist die Pflegeanamnese mit Datum und Handzeichen versehen?      

Pflegeplanung
Bezieht sich die Pflegeplanung eindeutig auf die Daten der Pflegeanamnese?      
Befindet sich die Pflegeplanung auf einem aktuellen Stand?
(Hierzu müssen Sie in Ihrer Einrichtung Überprüfungsintervalle für die Pflegeplanungen festgelegt haben.)		      
Werden die Ressourcen des Bewohners eindeutig benannt?      
Wird die Pflegeplanung regelmäßig überprüft und ggf. aktualisiert?      
Beziehen sich die geplanten Pflegeziele auf die Ressourcen und Bedürfnisse des Bewohners?      
Sind die genannten Maßnahmen geeignet, die Eigenständigkeit des Bewohners zu fördern?      
Beziehen die geplanten Maßnahmen Pflegestandards mit ein?      
Berücksichtigen die geplanten Maßnahmen die erfassten existentiellen Erfahrungen nach Krohwinkel©?
(Bitte ggf. abweichendes Pflegemodell eintragen!)		      

Leistungsnachweise
Werden die Eintragungen lückenlos dokumentiert?      
Sind die Eintragungen mit Datum und Handzeichen rückverfolgbar?      
Wird die Durchführung der Behandlungspflege regelmäßig erfasst?      
Wird die Behandlungspflege gemäß der durch das Haus festgelegten Qualifikation durchgeführt?
(Hier sollten Sie durch eigene Standards festlegen, ob auch Pflegehilfskräfte bestimmte Behandlungspflegemaßnahmen durchführen dürfen oder generell nicht.)		      
Entsprechen die durchgeführten Maßnahmen den geplanten Maßnahmen?      
Sind erweiterte Leistungserfassungen bedarfsgerecht angelegt? Lagerungsplan      
Bilanzblatt
Wunddokumentation
(Ergänzen Sie die Aufzählung um die weiteren Dokumente, die Sie verwenden.)      

Bilanzblatt
Ist es aufgrund des individuellen Zustands des Bewohners erforderlich, die Einfuhrmenge festzuhalten?      
Ist eine ausreichende Begründung dafür im Berichtsblatt angegeben?      
Erfolgen die Eintragungen lückenlos mit Handzeichen und Datum?      
Weist das Bilanzblatt die erforderliche Flüssigkeitsmenge pro 24 Stunden auf?      
Werden Abweichungen von der vorgegebenen Einfuhrmenge im Berichtsblatt dokumentiert, z.B. bei Weigerung des Bewohners, Erbrechen, Schluckprobleme usw.?      
Wird bei anhaltenden Unterschreitungen der angeordneten oder erforderlichen Menge der Hausarzt informiert und dieses im ärztlichen Verordnungsbogen schriftlich festgehalten?      

Berichtsblatt
Beschreiben die Eintragungen objektiv und sachlich die Situation?      
Erfolgen die Eintragungen zeitnah nach besonderen Vorkommnissen?      
Erfolgen alle Eintragungen mit Datum und Handzeichen der Pflegekräfte?      
Stimmen die Verabreichungen von Medikamenten mit den ärztlichen Verordnungen überein?      
Werden Zwischenfälle, Krisen und Notfälle sachlich beschrieben? Wird das pflegerische Handeln daraus ersichtlich?      
Ermöglichen die Eintragungen das Nachvollziehen des Pflegeverlaufs?      

Lagerungsplan / Norton- / Braden- Skala
Wird aufgrund des individuellen Zustands (z.B. Verschlechterung der Beweglichkeit) ein Bewegungsplan/ Lagerungsplan angelegt?      
Ist eine ausreichende Begründung dafür im Berichtsblatt angegeben?      
Wurde eine Risikoermittlung (Norton- / Braden-Skala) vorgenommen?      
Befindet sich diese Risikoermittlung auf einem aktuellen Stand?      
Entspricht das Ergebnis der Risikoeinschätzung dem tatsächlichen Ist-Zustand des Bewohners?      
Wurde die Skala mit Datum und Handzeichen der durchführenden Pflegekraft versehen?      
Werden aufgrund des Ergebnisses der Skala die erforderlichen prophylaktischen Maßnahmen eingeleitet?      


+++ Gekürzte Version. Das komplette Dokument finden Sie hier. +++


 
   
 
 
Weitere Informationen zu diesem Thema
Schlüsselwörter für diese Seite Pflegevisite; Pflegedokumentation
Genereller Hinweis zur Nutzung des Magazins: Zweck unserer Muster und Textvorlagen ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Alle Muster müssen in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden. Unverzichtbar ist häufig auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.