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Protokoll
"ärztliche Anordnung"
(Nur auszufüllen,
falls der Arzt die Anordnung weder handschriftlich noch
per Fax schriftlich fixieren will!) |
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Datum, Uhrzeit der Anordnung |
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Name des Bewohners, für den die
Anordnung gilt |
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Name des anordnenden Arztes |
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Name der Pflegekraft, die die
ärztliche Anordnung entgegennimmt und dieses Protokoll
ausfüllt |
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ggf. ebenfalls anwesende Zeugen |
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Art der Anordnung |
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Was wurde angeordnet? |
Medikament |
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Applikationsart |
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Dosierung morgens |
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Dosierung mittags |
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Dosierung abends |
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Bedarfsmedikation inkl. Angabe der
Einzeldosis |
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max. Dosierung in 24 Stunden der
Bedarfsmedikation |
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genaue Beschreibung der
Voraussetzungen für die Gabe der Bedarfsmedikation |
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ggf. angeordnete pflegerische
Leistungen (z.B. Darmeinlauf) |
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weitere Angaben (Absetzungszeitpunkt,
Informationsweitergabe an den Arzt usw.) |
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Form der Anordnung |
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Form der Anordnung |
O
Anordnung erfolgte persönlich |
Wurde der Arzt um Eintragung der
Anordnung in die Pflegedokumentation gebeten?
O
Ja, der Arzt verweigerte aber
die Eintragung. Begründung:
O
Nein, die Bitte um Eintragung in die Pflegedokumentation
erfolgte nicht. Grund:
O
Dem Arzt wurde die Anordnung nach schriftlicher
Dokumentation durch die Pflegekraft vorgelesen. Sie
wurde von ihm ausdrücklich genehmigt. |
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O
Anordnung erfolgte telefonisch |
Wurde der Arzt um Übersendung der
Anordnung per Fax gebeten?
O
Ja, der Arzt verweigerte das
Fax. Begründung:
O
Nein, die Bitte um Übersendung der Anordnung per
Fax erfolgte nicht. Grund:
O
Dem Arzt wurde die Anordnung nach schriftlicher
Dokumentation durch die Pflegekraft vorgelesen. Sie
wurde von ihm ausdrücklich genehmigt. |
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weitere Anmerkungen
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Unterschrift Pflegekraft
ggf. Unterschrift Zeuge |
