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Version 2.05a - 2014

Standard "Verbandswechsel bei septischen und bei aseptischen Wunden"
 
Der Verbandswechsel zählt zweifellos zu den anspruchsvollsten pflegerischen Aufgaben. Moderne Wundauflagen wie Hydropolymere oder Alginate lassen zwar selbst "Problemwunden" abheilen, erfordern jedoch eine lückenlose Hygiene. Und das Tag für Tag über Wochen hinweg. Unser Standard bringt Ihr Team auf den neusten Stand der Pflegeforschung.
 
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Für alle Computereinsteiger haben wir eine umfangreich bebilderte Seite erstellt, auf der jeder Schritt noch ausführlicher erklärt wird. Es ist ganz einfach! Klicken Sie hier.

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".
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Standard "Verbandswechsel bei septischen und bei aseptischen Wunden"
Definition:
  • Ein Verbandswechsel umfasst den Austausch und die Fixierung von Wundauflagen sowie den Wechsel von Stütz- und Kompressionsverbänden. Die Durchführung des Verbandswechsels und die verwendeten Materialien sind abhängig vom Wundtyp und vom Fortschritt der Wundheilung.
  • Wir unterscheiden zwischen verschiedenen Wundzuständen:
    • Aseptische Wunde: Die Wunde ist keimfrei, etwa direkt nach einer Operation.
    • Kontaminierte oder kolonisierte Wunde: In der Wunde sind Keime vorhanden, allerdings lösen die Erreger bislang keine Entzündungszeichen aus.
    • Infizierte (septische) Wunde: In die Wunde sind Krankheitskeime eingedrungen und haben Entzündungszeichen ausgelöst. Ggf. ist die Wunde bereits eitrig.
  • Der Verbandswechsel ist ein entscheidendes Element bei der Therapie von Wunden. Um die Wundheilung zu fördern, muss eine Wundinfektion als Folge einer Kontamination vermieden werden. Aus diesem Grund ist die Schaffung aseptischer Bedingungen notwendig.
  • Beim Verbandswechsel gibt es zwei verschiedene Durchführungsvarianten. Manche Pflegekräfte arbeiten lieber mit einer sterilen Pinzette. Andere Mitarbeiter bevorzugen eine Durchführung mit sterilen Handschuhen. Beide Varianten sind zulässig, solange eine lückenlose Asepsis sichergestellt ist.
  • Unter "Asepsis" verstehen wir das Prinzip der Keimfreiheit. Es wird angewendet, um eine Infektion oder eine Kontamination abzuwenden. Wir nutzen dafür verschiedene Desinfektions- und Sterilisationsverfahren. Insbesondere müssen alle Gegenstände, die Kontakt mit der Wunde haben oder haben könnten, keimfrei sein.
  • Um die Asepsis zu erhalten, ist es wichtig, dass steriles Gut nur mit sterilen Materialien berührt werden darf, also etwa mit sterilen Handschuhen oder mit einer sterilen Pinzette. Steriles Material muss von unsterilen Gütern strikt getrennt werden.
  • Der Verlauf einer Wundheilung muss mittels einer lückenlosen Dokumentation nachvollziehbar sein.
Grundsätze:
  • Auch infizierte Wunden werden steril verbunden. Durch unsterile Verbände gelangen zusätzliche Keime in die Wunde, die die Wundheilung noch weiter verzögern und die Gesundheit des Bewohners gefährden.
  • Wir legen großen Wert auf eine kollegiale Zusammenarbeit mit den Hausärzten. Falls kein Arzt beim Verbandswechsel anwesend ist, rechtfertigt schon der Verdacht einer Wundinfektion eine entsprechende Meldung an den Mediziner.
  • Pflegekräfte dürfen Maßnahmen zur Wundreinigung nur dann durchführen, wenn sie entsprechend qualifiziert sind und ggf. eine Einweisung durch den Hausarzt durchgeführt wurde.
  • Fragen zur Delegation ärztlicher Maßnahmen (etwa bei der Wundreinigung) werden mit dem Hausarzt diskutiert. Wir bestehen darauf, dass unsere Pflegekräfte rechtlich abgesichert sind. Wenn nicht klar ist, ob eine durchzuführende Maßnahme delegierbar ist, verweigern wir die Durchführung und lassen die Maßnahme vom Arzt durchführen.
  • Wenn sich die Wunde in einem Maß verschlimmert, dass sie mit unseren pflegerischen Mitteln nicht mehr therapiert werden kann, wird der Bewohner in ein Krankenhaus überwiesen.
Ziele:
  • Die Wundheilung wird gefördert.
  • Die Wunde wird gereinigt.
  • Eine Wundinfektion wird vermieden.
  • Es kommt zu keiner Keimverschleppung.
  • Die Schmerzbelastung wird auf ein Minimum reduziert.
  • Das Wundgebiet wird ruhiggestellt.
  • Der Wundzustand wird erhoben und dokumentiert.
Vorbereitung: Indikation
  • In der Regel nimmt der Arzt den ersten Verbandswechsel selbst vor. Er entscheidet dann, ob die nächsten Wechsel an das Pflegepersonal delegiert werden können. Die zentralen Vorgaben für eine Delegation sind:
    • die Art des Verbandes
    • die Häufigkeit des Verbandswechsels
    • die Wundauflage (feucht oder trocken)
    • der Umfang der vorzunehmenden Wundreinigung
  • Grundsätzlich gilt:
    • Ein Wundverband sollte stets so selten wie möglich gewechselt werden.
    • Ein mehrmals täglicher Verbandswechsel ist nur bei infizierten Wunden erforderlich, die viel Sekret absondern. Nach Abschluss der Granulationsphase sollte der Verband nur noch in mehrtägigen Intervallen erneuert werden.
  • Zusätzlich kontrollieren und wechseln wir den Verband, wenn dieses unerwartet notwendig wird. Etwa:
    • Die Fixierung oder die Wundauflage selbst ist beschädigt oder verschmutzt.
    • Der Verband verströmt einen üblen Geruch.
    • Sekret dringt durch den Verband.
    • Der Bewohner klagt über Schmerzen im Wundbereich.
    • Es kommt zu Rötungen oder zu Schwellungen. Der Bewohner entwickelt ein Ödem.
    • Der Bewohner bekommt Fieber. Eine Wundinfektion könnte dafür der Auslöser sein.
Hinweis: Wenn es hinreichende Anzeichen für eine Gesundheitsverschlechterung gibt, wird umgehend der Arzt informiert.
Material
 Wir stellen das für den Verbandswechsel notwendige Material bereit.
  • unsteriles Material, z.B.:
    • Schutzkleidung, insbesondere Kittel und Mundschutz
    • Händedesinfektionsmittel
    • Abwurfbehälter
    • Instrumentenabwurf
    • unsterile Handschuhe
    • Fixiermaterial
    • Saugkompressen
    • Pflaster
    • Binden
    • elastische Netz- und Schlauchverbände
    • elastische Klebeverbände (sog. "Tape-Verbände")
    • elastische Binden, Kompressionsverbände
    • dauerelastische Haftbinden (Fixier- und Stützverband)
    • Wundnahtstreifen
    • transparenter Wundverband
    • Verbandsschere
  • steriles Material
    • Ringer- oder Kochsalzlösung
    • sterile Handschuhe
    • sterile Pinzette
    • Schere
    • Kanüle, sterile Knopfkanüle oder Einmalspülkatheter
    • Wundtherapeutika, etwa Wundauflagen (Hydrogele, Alginate, Schaumstoffkompressen usw.)
    • Kompressen oder Tupfer
Hinweise:
  • Die Materialien werden auf einem Tablett zusammengestellt. Der Verbandswagen sollte nicht in das Bewohnerzimmer mitgenommen werden, da dieses eine Keimverschleppung begünstigen würde. (Hinweis: Dieser Punkt ist in der Fachliteratur umstritten. Verschiedene Mediziner sind der Ansicht, dass auf das Mitnehmen des Verbandswagens nur bei infizierten Wunden verzichtet werden sollte.)
  • Es wird stets nur so viel Material mit in das Bewohnerzimmer genommen, wie für den Verbandswechsel gebraucht wird.
  • Patientennah sollten im Bewohnerzimmer der Abwurfbehälter und nichtsteriles Material platziert werden. Patientenfern wird steriles Material wie etwa die Wundauflagen abgelegt. Dieses Prinzip gilt auch bei einem Verbandstablett. Auch hier gibt es eine sterile und eine unsterile Seite (=Hälfte). Die sterile Seite wird patientenfern platziert. Die untersterile Seite ist patientennah. In keinem Fall werden Materialien auf dem Bett des Bewohners abgelegt.
  • Es wird stets zunächst das unsterile und danach das sterile Material gerichtet. Das Verpackungsmaterial von steril gelieferten Produkten kann häufig als sterile Unterlage genutzt werden.
  • Pflegekräfte, die an einer Erkältungskrankheit leiden, müssen während des Verbandswechsels einen Mund-Nasen-Schutz tragen.
  • Bei septischen und bei großflächigen Wunden ist die Nutzung von Schutzkitteln, von Gesichtsmasken und von Kopfhauben sehr zu empfehlen. Dieses ist auch dann erforderlich, wenn die Wunde zwar noch nicht infiziert ist, der Bewohner selbst aber abwehrgeschwächt ist.
  • Wenn mehrere Verbandswechsel durchgeführt werden sollen, werden die Wunden in folgender Reihenfolge versorgt:
    • zuerst die aseptischen Wunden
    • dann die kontaminierten Wunden
    • dann die infizierten Wunden
    • dann die Wunden mit resistenten Keimen (MRSA, VRE usw.)
  • Die Größe der Flasche mit Ringer- oder Kochsalzlösung sollte dem erwarteten Bedarf für die Wundspülung entsprechend gewählt werden. Die restliche Spüllösung darf nach der Anwendung nicht aufbewahrt und später wieder verwendet werden.
Organisation
  • Wir benennen einen Wundbeauftragten, der eine entsprechende Weiterbildung erhält.
  • Wir bilden unsere Fachkräfte regelmäßig zum Thema Wundversorgung fort und halten aktuelle Fachliteratur bereit.
  • Wir bitten ggf. den Hausarzt um eine Bedarfsmedikation zur Schmerzbehandlung.
  • Ggf. erhält der Bewohner 30 Minuten vor dem Verbandswechsel ein Schmerzmittel.
  • Sofern die durchführende Pflegekraft nicht die Bezugspflegekraft ist, informiert sie sich genau über die Art der Wunde sowie über die verordnete Therapie. Sie liest insbesondere die Pflegeplanung.
  • Falls möglich sollte eine zweite Pflegekraft beim Verbandswechsel assistieren. Im Team lässt sich ein Verbandswechsel schneller durchführen, da dann ein Mitarbeiter die Materialien steril entnehmen und anreichen kann, während der andere diese appliziert.
  • Es ist darauf zu achten, dass ein Verbandswechsel so zügig wie möglich erfolgen muss. Es ist insbesondere zu vermeiden, dass vergessene Materialien geholt werden müssen, während die Wunde offenliegt. Dafür gibt es folgende Gründe:
    • Je länger die Wunde unverbunden liegt, umso mehr Keime können eindringen.
    • Je länger sterile Instrumente oder Wundauflagen der Luft ausgesetzt sind, umso höher ist das Risiko einer Kontamination.
    • Die Wunde könnte auskühlen. Eine Temperatur von unter 28°C verhindert den Wiederaufbau des Gewebes.
    • Die Wunde könnte austrocknen. Ein trockener Wundgrund hemmt die Bildung von Granulationsgewebe.
    • Die Schmerzbelastung ist höher, wenn die Wunde freiliegt.
  • In einem Doppelzimmer wird entweder ein Sichtschutz aufgebaut oder der Mitbewohner für die Zeit nach draußen gebeten.
  • Der Bewohner wird über die anstehenden Maßnahmen informiert und um Zustimmung gebeten; dieses auch bei nicht ansprechbaren Bewohnern.
  • Der Bewohner wird gefragt, ob die Wunde in den vergangenen Stunden ungewöhnlich schmerzte. Beschwerden können ein Indiz für eine Wundinfektion sein.
  • Der Bewohner wird während der gesamten Durchführung immer wieder über den nächsten Schritt informiert. Dieses ist insbesondere dann wichtig, wenn der Bewohner das Wundgebiet nicht einsehen kann und sich daher der Pflegekraft ausgeliefert fühlt.
  • Das Bett wird mit einer geeigneten Schutzauflage vor Durchfeuchtung geschützt.
  • Die Spüllösung wird auf Körpertemperatur erwärmt.
  • Der Bewohner wird bequem gelagert. Die betroffene Hautregion muss leicht zugänglich sein.
  • Behindernde Kleidung wird entfernt.
  • Die Wunde sollte der stärksten verfügbaren Lichtquelle zugewandt werden, also einer hellen Lampe oder dem Sonnenlicht. Ggf. ist auch der Einsatz einer Stirnlampe sinnvoll.
  • Das Bett wird auf eine angenehme Arbeitshöhe gefahren.
  • Wichtig: Natürliches Licht und Licht aus Glühbirnen ist weiß. Licht aus Leuchtstoffröhren und aus Energiesparlampen ist gelblich. Mit natürlichem Licht können farbliche Veränderungen der Wunde leichter und objektiver ermittelt werden.
  • Während des Verbandswechsels sollte sich möglichst wenig Staub in der Luft befinden. Daher werden Fenster und Türen geschlossen. Durchzug würde Staub aufwirbeln. Das Bettenmachen und Reinigungsarbeiten werden entsprechend verschoben.
  • Der Auszug des Nachtschranks wird freigeräumt und desinfiziert. Er kann später als Ablagefläche genutzt werden.
  • Die Pflegekraft legt Schutzkleidung an.
  • Die Pflegekraft führt eine hygienische Händedesinfektion durch.
Durchführung: Entfernen des alten Verbands
  • Der Verband wird mit unsterilen Handschuhen entfernt. Die Pflegekraft achtet darauf, dass der Wundgrund und die umgebenden Hautareale nicht zusätzlich verletzt werden.
  • Wenn Verbände mit dem Wundgrund verkleben, dürfen diese nicht mit Krafteinsatz entfernt werden. Die Pflegekraft tränkt die Wunde stattdessen mit Ringer- oder mit Kochsalzlösung. Nach einiger Zeit ist der Verband soweit aufgeweicht, dass er sich schonend entfernen lässt. Dieses Befeuchten kann ggf. mehrfach wiederholt werden.
  • Überschüssige Lösung kann mit der anderen Hand und einer Kompresse aufgenommen werden.
  • Pflasterfixierungen werden vorsichtig an den Ecken abgehoben und dann von der Haut abgezogen. Dabei ist zu beachten, dass die Haut vieler Senioren extrem empfindlich ist (sog. "Pergamenthaut"). Schon das Abziehen eines Pflasters kann die oberen Hautschichten mit sich reißen.
  • Schmerzäußerungen des Bewohners sind für die Pflegekraft ein wichtiger Indikator. Wenn der Bewohner beim Verbandswechsel über Schmerzen klagt, ist dieses ein Hinweis, dass die Maßnahme nicht atraumatisch ist. In diesem Fall ist eine längere Einweichzeit der Ringer- oder Kochsalzlösung und des Verbandes notwendig. Folglich wird der Bewohner dazu aufgefordert, sich bei Schmerzen sofort bemerkbar zu machen und die Schmerzen nicht zu ignorieren.
  • Bevor der alte Verband samt Handschuhen im Abwurfbehälter entsorgt wird, inspiziert ihn die Pflegekraft. Sie achtet etwa auf Blutbeimengungen. Die Exsudatmenge, dessen Farbe und Geruch geben wertvolle Informationen zum Fortschritt der Wundheilung. Daraus kann abgeleitet werden, ob der bisher genutzte Wundauflagentyp auch weiterhin geeignet ist.
  • Die Einschätzung des Wundgeruchs erfordert Erfahrung. Beim Wechsel von Hydrokolloidverbänden wird oftmals ein fauliger Gestank freigesetzt. Dieser Geruch ist aber kein Anzeichen einer Komplikation, sondern die Folge der gewünschten Okklusionsbehandlung. Die Pflegekraft bricht daher die Therapie nicht ohne vorherige Rücksprache mit dem behandelnden Arzt ab.
  • Die Pflegekraft geht beim Ausziehen der kontaminierten Handschuhe vorsichtig vor. Beim "Schnalzen" der Handschuhe können Keime weggeschleudert werden.
Reinigung
  • Die Hände der Pflegekraft werden desinfiziert.
  • Die Pflegekraft zieht sterile Handschuhe an. Alternativ ist die Nutzung von unsterilen Handschuhen möglich, wenn dann nur mit sterilen Instrumenten gearbeitet wird.
  • Die Pflegekraft unterlässt es, mit verkeimten Handschuhen Flaschen, Tuben oder Arbeitsflächen zu berühren.
  • Wenn die Pflegekraft keinen Mundschutz trägt, sollte sie nicht unnötig sprechen, insbesondere nicht über dem Wundgebiet sowie über sterilem Material.
  • Mit der sterilen Pinzette werden ggf. Reste der verbr

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Weitere Informationen zu diesem Thema
Schlüsselwörter für diese Seite Wunde; Verband; Dekubitus; Verbandswechsel; Wundbehandlung; Wundauflage
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