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Version 3.07a - 2015

Standard "Schmerzanamnese bei kognitiv nicht eingeschränkten Senioren"
 
Anders als der Blutdruck oder die Körpertemperatur lassen sich Schmerzen nicht messen. Dazu kommt, dass sich viele Betroffene ihre Schmerzen nicht anmerken lassen. Eine fundierte Schmerzanamnese erfordert also viel Erfahrung.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".
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Standard "Schmerzanamnese bei kognitiv nicht eingeschränkten Senioren"
Definition:
  • Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Anzahl der chronischen Schmerzpatienten. In der Gruppe der 60- bis 90-Jährigen wird deren Anteil auf 60 bis 80 Prozent geschätzt. Hauptauslöser sind degenerative Prozesse des Bewegungsapparats. Dazu kommen Gefäßerkrankungen, neuropathische Schmerzen sowie Beschwerden als Ausdruck depressiver Erkrankungen.
  • Im Rahmen einer Schmerzanamnese wird erfasst, ob ein Bewohner Schmerzen hat. Wir ermitteln, seit wann dieser Schmerz existiert und welche Intensität er aufweist. Überdies bringen wir in Erfahrung, welche Faktoren den Schmerz auslösen oder lindern. Alle Informationen werden dokumentiert und archiviert. Damit ist es möglich, die Schmerzentwicklung über Monate auf möglichst objektive Weise zu verfolgen.
  • Die Schmerzen eines anderen Menschen korrekt einzuschätzen und zu dokumentieren ist schwierig, da das Schmerzempfinden naturgemäß sehr subjektiv ist. Anders als z. B. der Blutdruck oder der Puls lässt sich der Schmerz nicht messen und in Zahlen ausdrücken. Dennoch ist eine sorgfältige Erfassung der Beschwerden sehr wichtig, da Schmerzen immer ein Indiz auf eine körperliche Störung sind. Gleichzeitig kann nur so die Wirksamkeit einer Schmerztherapie überprüft werden.
  • Erschwert wird diese Diagnostik durch Multimorbidität. Oftmals kann ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Schmerz und der auslösenden Erkrankung nicht hergestellt werden.
  • Eine weitere Fehlerquelle bei der Schmerzanamnese sind demenzielle Erkrankungen. Betroffene Bewohner sind in ihrer Schmerzwahrnehmung gestört. Schmerzen werden diffus wahrgenommen, ohne dass sich die betroffene Körperregion genauer eingrenzen lässt. Und selbst wenn dieses gelingt, können sich die Bewohner gegenüber Pflegekräften oder Ärzten oft nicht präzise artikulieren.
Grundsätze:
  • Ein großer Teil der Senioren spricht das Thema Schmerzen nicht von sich aus an. Dieses etwa, weil ihnen die Gesundheitsprobleme peinlich sind oder weil sie einen Krankenhausaufenthalt fürchten. Es ist daher Aufgabe der Pflegekräfte, den Bewohner aktiv und gezielt nach Beschwerden zu befragen.
  • Allein die Tatsache, dass sich die Pflegekraft um das Schmerzempfinden eines Bewohners sorgt, kann das Vertrauensverhältnis deutlich stärken.
  • Die Schmerzanamnese ist nicht allein Aufgabe des Arztes, da dieser den Bewohner jeweils nur für kurze Zeit sieht und somit ohne unsere Hilfe kein vollständiges Bild erhalten kann.
  • Wir gehen vorurteilsfrei mit schmerzgeplagten Bewohnern um. Wir respektieren es, wie der Bewohner mit Schmerzen umgeht. Dieses auch dann, wenn wir die Vehemenz der Schmerzäußerungen in Relation zur vermuteten Schmerzbelastung für übertrieben halten.
  • Im Zweifel ist die Selbsteinschätzung des Bewohners die verlässlichere Quelle als die Fremdeinschätzung durch die Pflegekraft.
  • Wenn ein Bewohner sagt, dass er unter Schmerzen leidet, dann glauben wir ihm das. Der Schmerz ist ein subjektives Geschehen. Er kann nur vom Bewohner selbst korrekt erfasst und beschrieben werden. Alle Beobachtungen von Außenstehenden können daher ungenau oder fehlerhaft sein.
  • Folgende Situation ist immer verdächtig: Der Bewohner leidet unter einer schweren Erkrankung, die üblicherweise mit einer erheblichen Schmerzbelastung verbunden ist. Der Bewohner gibt jedoch an, keine Schmerzen zu haben. Hier muss immer geprüft werden, ob der Bewohner den Schmerz lediglich verbirgt.
Ziele:
  • Die Intensität des Schmerzes wird korrekt ermittelt.
  • Der Bewohner ist in der Lage, die Art, die Intensität und die Lokalisation seiner Schmerzen korrekt zu benennen.
  • Wir erfahren, in welchem Maß der Schmerz die Lebensqualität des Bewohners einschränkt.
  • Der Pflegebedürftige fühlt sich ernst genommen und akzeptiert. Bei der Schmerztherapie hat er eine aktive Rolle.
  • Wir erfahren, ob und wie schnell die Schmerzmittel wirken und wie lange deren Effekt anhält. Insbesondere werden eine Über- und eine Unterdosierung vermieden.
  • Der Arzt wird mit fundierten und nachprüfbaren Informationen versorgt, aufgrund derer er die beste Therapie wählen kann. Die medikamentöse und die nicht-medikamentöse Therapie richten sich nach der gefühlten Schmerzbelastung.
  • Wir sind in der Lage, über einen Zeitraum von mehreren Monaten oder Jahren die Entwicklung des Schmerzes zu beobachten.
Vorbereitung: Organisation
  • Unser Personal wird regelmäßig zum Thema Schmerzen geschult. Eine Pflegekraft wird zum Schmerzbeauftragten fortgebildet.
  • Die Schmerzanamnese sollte stets von der Bezugspflegekraft durchgeführt werden. Sie kennt den Bewohner am besten. Wenn die Schmerzanamnese von verschiedenen Pflegekräften durchgeführt wird, steigt zudem die Gefahr von Mess- und Interpretationsfehlern.
  • Es ist wichtig, dass die Pflegekraft die Sprache des Bewohners spricht. Der Kulturkreis des Bewohners muss der Pflegekraft vertraut sein.
  • Wir streben Kooperationen mit Ärzten an, um eine enge Zusammenarbeit bei der Schmerzbekämpfung zu ermöglichen. Insbesondere wird der behandelnde Hausarzt nach dem Heimeinzug kontaktiert und um pflegerelevante Informationen zur Schmerzbelastung gebeten. Wird der Mediziner als Folge des Heimeinzugs gewechselt, stellen wir sicher, dass der neue Arzt alle relevanten Daten zur bisherigen Behandlung erhält. Er muss insbesondere wissen, welche Schmerztherapien bislang probiert wurden und welche Erfolge diese zeigten.
  • Wir suchen den Kontakt zu den Angehörigen. Wir prüfen, ob diese über Informationen zur Schmerzbelastung des Bewohners verfügen. Wichtig sind insbesondere Informationen über Schmerzepisoden aus der Vergangenheit. Wir möchten ebenfalls erfahren, wie sich Schmerzen beim Bewohner bemerkbar machen. Es kann darüber hinaus sinnvoll sein, auch Angehörige in die Grundzüge der Schmerzanamnese einzuführen und die Genauigkeit ihrer Beobachtungen zu verbessern.
  • Wenn der Bewohner unter einer fortgeschrittenen demenziellen Erkrankung leidet, ist die Eigeneinschätzung nicht oder nur teilweise sinnvoll. Daher ermitteln wir ggf. den kognitiven Status eines Bewohners, etwa mittels des Werkzeugs "Mini-Mental-Status-Test".
  • Wir sensibilisieren auch andere Berufsgruppen, etwa Hauswirtschaftskräfte oder Ergotherapeuten. Wir bitten diese, entsprechende Beobachtungen an die Pflegekräfte weiterzugeben.
Indikation und Frequenz der Anamnese
  • Die Schmerzen werden bei einem hinreichenden Verdacht erfasst. Beispiel: Der Bewohner fragt die Pflegekraft, ob diese "vielleicht ein gutes Mittel gegen Kopfschmerzen kennt".
  • Die Häufigkeit, mit der die Schmerzen erfasst werden sollten, schwankt individuell. Grundsätzlich gilt: Je schlimmer und wechselhafter der Schmerz ist, umso genauer muss die Verlaufsbeobachtung erfolgen.
  • Bei jedem Bewohner, der neu in unsere Einrichtung zieht, werden die Schmerzen erfasst. Der Bewohner wird zur Schmerzbelastung und zu seinen Schmerzbewältigungsstrategien befragt. Dieses etwa im Rahmen des Erstgesprächs oder während einer der ersten Pflegevisiten. Wenn der Bewohner bereits mit einer Schmerzmedikation bei uns einzieht, sollte eine Schmerzanamnese sofort erfolgen. Dieses gilt auch, wenn der Bewohner unter Krankheiten leidet, die eine starke Schmerzbelastung vermuten lassen.
  • Bei Bewohnern, die eine effektive und nebenwirkungsarme Schmerzdauertherapie erhalten, reicht eine tägliche Erfassung aus. Bei sehr konstanter Schmerzbelastung kann ggf. auch eine Messung im Abstand von drei Tagen den Informationsbedarf decken.
  • Nach jeder Rückkehr aus dem Krankenhaus oder aus einer Rehabilitationseinrichtung werden die Beschwerden ebenfalls ermittelt.
  • Bei Beginn oder bei einer Änderung der Schmerztherapie sind ggf. Messungen im Abstand von vier Stunden sinnvoll.
  • Nach einem ambulant erfolgten chirurgischen Eingriff erfolgt die Schmerzanamnese in den folgenden 48 Stunden im Abstand von 2 Stunden.
  • Wenn der Bewohner nach akuten schweren Schmerzen ein schnell wirkendes Medikament per Injektion erhält, erfolgt die Schmerzanamnese 15 Minuten nach Verabreichung. Bei oraler Vergabe prüfen wir nach 60 Minuten die Schmerzbelastung. Die Aussagekraft der Schmerzerfassung ist höher, wenn vor der Applikation des Analgetikums ebenfalls eine Anamnese erfolgt.
(Hinweis: Eine engmaschige Überprüfung bei chronischen Schmerzen ist problematisch. Viele Betroffene haben effektive Ablenkungs- und Verdrängungsmechanismen entwickelt. Bei einer Schmerzanamnese werden sie an den Schmerz "erinnert", der dann umso heftiger empfunden wird. Daher macht es Sinn, den Schmerz zu erfassen, wenn der Bewohner nach der Befragung abgelenkt wird. Ein guter Zeitpunkt ist z. B. 19.50 Uhr, wenn der Bewohner um 20 Uhr seinen Fernsehabend mit der Tagesschau beginnt.)
Durchführung: Lokalisation des Schmerzes
 Wir versuchen, den genauen Ursprungsort des Schmerzes zu finden.
  • Ist der Schmerz genau lokalisierbar, etwa an operierten Gelenken, Narben oder Wunden? Wir lassen den Bewohner mit dem Finger auf den Schmerzpunkt zeigen.
  • Ist der Schmerz eher diffus, etwa bei infektionsbedingten Gliederschmerzen?
  • Strahlt der Schmerz aus, etwa in den linken Arm beim Herzinfarkt oder in das Ohr bei Zahnschmerzen?
Hinweis:
  • Oft wird übersehen, dass ein Bewohner an mehreren Körperbereichen gleichzeitig Schmerzen hat. Wenn nur die stärkste Schmerzquelle isoliert behandelt wird (etwa durch lokale Maßnahmen), tritt die nächststärkere in den Vordergrund. Sinnvoll ist dann oftmals eine systemische Behandlung aller Schmerzen.
Schmerzäußerungen
  • Hat der Bewohner von sich aus geäußert, dass er Schmerzen hat? Oder hat der Bewohner versucht, dieses zu verbergen?
  • Gibt es nonverbale Schmerzsignale? Etwa:
    • jammern, wimmern, schreien oder weinen
    • reiben oder betasten einer bestimmten Körperregion
    • erhöhter Muskeltonus
    • Abwehr eines jeden Versuchs der Pflegekraft, sich einer bestimmten Körperstelle zu nähern; dieses etwa im Rahmen der Grundpflege
    • Widerstand gegen jede Mobilisierung
    • Grimassen
    • gekrümmte Haltung oder Schonhaltung
    • häufiger Lagewechsel
    • Rückzug in ein dunkles Zimmer oder unter die Bettdecke
    • Blässe
    • Tachykardie
    • Tachypnoe
    • Schweiß
    • Appetitlosigkeit
    • Unruhe
    • aggressives Verhalten
    • verminderte Gesprächsbereitschaft
(Hinweis: Bei Bewohnern mit chronischen Schmerzen lässt die von außen sichtbare Symptomatik im Laufe der Jahre nach. Oft bleiben als Anzeichen einer Schmerzbelastung kaum mehr als ein Stirnrunzeln, ein Zucken der Mundwinkel oder ein abwesender Blick. Dieses erschwert eine Einschätzung der Schmerzintensität. Ungeübte Betrachter können sogar fälschlicherweise den Eindruck gewinnen, der Betroffene hätte gar keine Beschwerden.)
Art des Schmerzes
 Im Dialog mit dem Bewohner versuchen wir zu erfassen, welche Art von Schmerzen der Bewohner hat. Der Bewohner soll das Adjektiv wählen, das seiner Ansicht nach seine Schmerzen am treffendsten beschreibt:
  • stechend (z. B. Organschmerz oder Pleurareizung)
  • brennend (innerlich z. B. Sodbrennen, äußerlich z. B. Hautabschürfungen)
  • ziehend (z. B. Unterleibserkrankungen oder Rückenschmerzen)
  • dumpf (z. B. Eingeweideschmerz)
  • schneidend (z. B. einseitiger Kopfschmerz)
  • reißend (z. B. bei Wunden)
  • hell (z. B. bei Verletzungen der Haut)
  • peitschenartig (z. B. akuter Verschluss einer Arterie, die eine Extremität versorgt)
  • klopfend oder pulsierend (z. B. eitrige Infektionen oder Migräne)
  • bohrend (z. B. Knochenhautschmerzen oder Tumore)
  • krampfartig (z. B. Gallenstein- oder Nierensteinkoliken)
  • beklemmend (z. B. Herzerkrankungen)
Intensität des Schmerzes
 Wir versuchen, die Schmerzintensität zu erfassen.
  • Wir verwenden dafür eine numerische Analogskala. Es handelt sich dabei um eine Holz- oder Kunststofftafel, innerhalb derer auf einer Schiene ein Zeiger bewegt werden kann. Dieser Zeiger kann zwischen den Werten "0" (für keinen Schmerz) bis "10" (für maximalen Schmerz) bewegt werden.
  • Die Nutzung einer Skala sollte frühzeitig erfolgen, damit sich der Bewohner an dieses Instrument gewöhnt. Es ist nachteilig, diese Skalen erst dann einzusetzen, wenn sich der Schmerz bereits chronifiziert hat und ggf. auch eine Demenz fortschreitet.
  • Die Skalen können über eine Apotheke oder über Onlineshops bezogen werden.
  • Bei der Befragung sollten wir uns an das sprachliche und intellektuelle Niveau des Bewohners anpassen. Der Begriff "Schmerz" ist häufig zu abstrakt. Geeigneter ist dann die Formulierung "etwas tut weh".
  • Vor der ersten Anwendung der Skala wird das System dem Bewohner erklärt. Wir stellen sicher, dass der Bewohner dieses Werkzeug verstanden hat.
  • Eine Skala hat den Vorzug, dass sie es dem Bewohner überhaupt erst ermöglicht, den Schmerz anderen zu veranschaulichen. Beispiel: Die Pflegekraft fragt nach Schmerzen. Der Bewohner antwortet, er habe keine. Hätte die Pflegekraft stattdessen eine Skala angeboten, hätte sie jetzt ggf. erfahren, dass der Bewohner seine Schmerzen mit drei von zehn Punkten bewertet. Er hat also durchaus Schmerzen.
  • Bei der Intensitätserfassung gibt es zwei Parameter, die separat erfasst werden müssen: Erstens "Wie stark ist der Schmerz in diesem Augenblick?" und zweitens "Wie stark sind die Beschwerden bei Schmerzspitzen?".
  • Dem Bewohner wird erklärt, dass er nur die Schmerzbelastung, nicht aber seine allgemeine Befindlichkeit angeben soll. Ansonsten könnten viele weitere Faktoren die Angaben verfälschen. Als mögliche verzerrende Einflüsse kommen etwa Verdauungsprobleme oder Stimmungsschwankungen in Betracht. Dieser Effekt tritt vor allem bei Schmerzskalen mit Gesichtern auf. Ein weinendes Gesicht wird nicht als Symbol für großen Schmerz, sondern als Zeichen für Trauer oder für ähnliche Gefühle verstanden.
  • Die für den Bewohner einmal gewählte Skala wird ohne zwingenden Grund nicht durch ein anderes Modell ersetzt. Der genutzte Skalentyp wird in der Pflegedokumentation vermerkt.
Auslöser des Schmerzes
 Wir versuchen, den Auslöser für den Schmerz zu finden. Dieser lässt Rückschlüsse auf die körperliche Störung zu. Tritt der Schmerz auf …
  • zu bestimmten Tageszeiten (z. B. Wechselwirkung von regelmäßig einzunehmenden Medikamenten)
  • nach bestimmten Ereignissen (z. B. psychosomatische Beeinträchtigungen)
  • nach dem Essen (z. B. Magengeschwür)
  • nach körperlicher Anstrengung (z. B. Herzerkrankung)
  • bei bestimmten Wetterlagen (z. B. rheumatische Erkrankungen)
Weiteres
  • Der Bewohner soll erklären, ob er eigene Theorien zur Ursache seiner diffusen Schmerzen hat.
  • Er soll angeben, welche Faktoren den Schmerz lindern oder verschwinden lassen; etwa Musik hören oder lesen.
  • Wir stellen sicher, dass wir über alle nicht verschreibungspflichtigen Schmerzmittel informiert sind, die der Bewohner ohne ärztliche Anordnung einnimmt.
  • Wir fragen den Bewohner, ob er alternative Therapien anwendet wie beispielsweise Phytotherapie (etwa Johanniskraut), Homöopathie (etwa Arnica) oder Heilsteine (Bergkristall, Turmalinquarz usw.). Der Bewohner soll beschreiben, ob und wie diese Maßnahmen bei ihm wirken.
  • Welche Schmerzbelastung tritt auf bei pflegerischen Maßnahmen (z. B. Mobilisation) oder bei medizinischen Tätigkeiten (z. B. Verbandswechsel)?
Auswirkungen des Schmerzes
  • Wirken sich die Schmerzen auf den Appetit oder auf das Essverhalten aus?
  • Wirken sich die Schmerzen auf die Schlafdauer und auf die Schlafqualität aus?
  • Schränkt der Bewohner sein Bewegungspensum ein?
  • Leidet die Kommunikation oder die soziale Interaktion innerhalb der Heimgemeinschaft unter der Schmerzbelastung?
  • Haben die Schmerzen Auswirkungen auf die mentale Stabilität des Bewohners?
Weitere für den Schmerz relevante Faktoren
 Wir erfassen weitere Faktoren, die die Schmerzwahrnehmung beeinflussen.
  • Leidet der Bewohner unter innerer Anspannung?
  • Hat der Bewohner Angst oder Depressionen? Dieses kann die Schmerzwahrnehmung verstär

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Schlüsselwörter für diese Seite Schmerz; Schmerzanamnese; Analgetika
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