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Muster: Anmeldung zur Aufnahme im Pflegeheim

 
Eine Anmeldung zur Aufnahme in ein Pflegeheim muss zwei scheinbar gegensätzliche Ziele unter einen Hut bringen. Einerseits benötigt die Einrichtung eine Menge wichtiger Informationen. Andererseits darf der Interessent nicht gleich durch ein kompliziertes Formular wieder verscheucht werden.
 
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Anmeldung zur Aufnahme im Pflegeheim "An der Mühle"

Ihre Daten:

O Frau / O Herr

Nachname  
ggf. Geburtsname  
Vorname  
Geburtsdatum  
aktuelle Adresse: Straße, Hausnummer  
PLZ, Ort  
Kommen Sie selbst für die Heimkosten auf? O ja, ich bin Selbstzahler
O nein, das Sozialamt wird die Kosten tragen

Bitte versäumen Sie nicht, gleichzeitig mit der Anmeldung bei Ihrer Pflegekasse einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung zu stellen. Stellen Sie zusätzlich ggf. einen entsprechenden Antrag bei Ihrem zuständigen Sozialamt.

Telefonnummer  
Hausarzt  
Schwerbehindertenausweis vorhanden? O ja
O nein
Krankenkasse  

 

Wurden Sie bereits in einen Pflegegrad eingestuft? O nein
O ja,
Pflegegrad 1
O ja,
Pflegegrad 2
O ja,
Pflegegrad 3
O ja,
Pflegegrad 4
O ja, Pflegegrad 5
Beziehen Sie Ergänzungsleistungen? O ja
O nein
Bestehen gerichtliche Betreuungen? O ja
O nein

Falls ja, für welche Bereiche?

 

 

ggf. Name und Anschrift des Betreuers  

 

 

 

Lebenssituation O allein stehend
O mit Ehe-/Lebenspartner
O bei/mit Kindern
Daten des Lebens- oder Ehepartners, falls dieser ebenfalls einen Pflegeplatz in unserem Haus benötigt:

O Frau / O Herr

Nachname  
ggf. Geburtsname  
Vorname  
Geburtsdatum  
Kommen Sie selbst für die Heimkosten auf? O ja, ich bin Selbstzahler
O nein, das Sozialamt wird die Kosten tragen

Bitte versäumen Sie nicht, gleichzeitig mit der Anmeldung bei Ihrer Pflegekasse einen
Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung zu stellen. Stellen Sie zusätzlich ggf. einen entsprechenden Antrag bei Ihrem zuständigen Sozialamt.

Telefonnummer  
Hausarzt  
Schwerbehindertenausweis vorhanden? O ja
O nein
Krankenkasse  

 

Wurden Sie bereits in eine Pflegestufe eingestuft? O nein
O ja,
Pflegegrad 1
O ja,
Pflegegrad 2
O ja,
Pflegegrad 3
O ja,
Pflegegrad 4
O ja, Pflegegrad 5
Beziehen Sie Ergänzungsleistungen? O ja
O nein
Bestehen gerichtliche Betreuungen? O ja
O nein

Falls ja, für welche Bereiche?

 

 

ggf. Name und Anschrift des Betreuers  

 

 

 

Daten zum Einzug
Wie dringend ist die Aufnahme? O sehr dringend, da keine Angehörigen vorhanden sind
O sehr dringend, da ich mich derzeit im Krankenhaus befinde und allein nicht mehr zurecht komme
O dringend, da meine Angehörigen mit der Pflege überlastet sind
O weniger dringend; dieser Antrag ist lediglich eine Voranmeldung
gewünschter Aufnahmetermin:  
Einzelzimmer (19-30,20 qm)
incl. behindertengerechter Nasszelle,
(Dusche, WC, Waschbecken), teilweise:
  • mit Balkon, teilweise mit eingerichteter Küchenzeile
  • Möglichkeit der Teilmöblierung mit eigenen Möbeln
  • TV-Kabelanschluss
  • Telefonanschluss
O Einzelzimmer
Zwei-Zimmer-Appartement für Ehepaare (31,7 qm)
wie Einzelzimmer, jedoch mit zusätzlichem vollmöblierten Schlafzimmer. Der Wohnraum kann mit eigenen Möbeln eingerichtet werden.
  • TV-Kabelanschluss
  • Telefonanschluss
O Zwei-Zimmer-Appartement
wichtige Angehörige*
1. Name / Vorname  
Verwandtschaftsverhältnis  
Anschrift  

 

Telefonnummer  
Der Person darf Auskunft über Sie erteilt werden. O ja
O nein
2. Name / Vorname  
Verwandtschaftsverhältnis  
Anschrift  

 

Telefonnummer  
Der Person darf Auskunft über Sie erteilt werden. O ja
O nein

* Angaben sind freiwillig

Unterstützung
Gerne unterstützen wie Sie bei Ihrem Umzug in unser Haus. Was können wir für Sie tun?

O Hilfe bei der Ummeldung beim Ordnungsamt, Rentenkassen, Krankenkasse usw.
O ggf. Hilfe bei der Einrichtung einer neuen Bankverbindung
O Beratung bei der Inanspruchnahme von staatlichen Hilfen bei eigener Mittellosigkeit
O ggf. Suche von geeigneten Personen, die Haustiere übernehmen können, soweit diese nicht in die Pflegeeinrichtung mitgenommen werden können
O Suche von geeigneten Handwerkern für die ggf. notwendige Renovierung der alten Wohnung
O Schaltung von Anzeigen, um ggf. einen Nachmieter für die Wohnung zu finden
O Hilfe bei der Suche nach einem Makler, der die ggf. vorhandene Eigentumswohnung verkauft oder vermietet, nachdem diese frei wird
O Suche eines geeigneten Umzugsunternehmens
O ggf. Unterstützung bei der Abnahme der geräumten Wohnung durch den Vermieter
O Hilfe bei der Einlagerung oder Entsorgung von Möbelstücken, die nicht mit in die Pflegeeinrichtung genommen werden können
O Suche eines geeigneten Reinigungsdienstes für die Endreinigung der Wohnung.
O Suche eines geeigneten Fahrdienstes für den Transfer in die Pflegeeinrichtung
O Hilfe beim Einrichten des Zimmers in der Pflegeeinrichtung
O Abmeldung des Telefonanschlusses, Kabelanschlussbetreiber, Wasser, Strom usw.
O Hilfe bei der Anschriftenänderung etwa bei Zeitschriften-Abos
O Information von Freunden über den Umzug (etwa per 'Umzugskarte')
O Einrichtung eines Nachsendeantrages bei der Post
O Hilfe bei der Suche nach einem neuen Hausarzt
O Hilfe bei der Auswahl von ggf. benötigten Therapeuten
O Vorschlagen von nahe gelegenen Friseuren, Fußpflegern usw.
O Hilfe bei der Kontaktaufnahme zur lokalen Kirchengemeinde

weitere Anmerkungen

 

 

 

 

 

 

 

Datum, Ihre Unterschrift

 

ggf. Datum, Unterschrift ihres Lebens- oder Ehepartner

 

ggf. Datum, Unterschrift des Betreuers

 
   
 
 
Weitere Informationen zu diesem Thema
Schlüsselwörter für diese Seite Heimaufnahme; Pflegeüberleitung; Aufnahmeformular
Genereller Hinweis zur Nutzung des Magazins: Zweck unserer Muster und Textvorlagen ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Alle Muster müssen in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden. Unverzichtbar ist häufig auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.