Anregung von freiheitsentziehenden Maßnahmen durch
den
gesetzlichen Betreuer bzw. Bevollmächtigten beim
zuständigen Amtsgericht |
Stempel mit Name und Anschrift des
Heimes / des ambulanten Dienstes: |
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Name und Anschrift des
O gesetzlichen
Betreuers (eine Kopie des Betreuerausweises liegt bei)
O
des Bevollmächtigten (eine Kopie der
Vollmacht liegt bei)
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Anregung
freiheitsentziehender Maßnahmen für: |
Name: |
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Vorname: |
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Geburtsdatum: |
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derzeitiger Wohnsitz: |
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Ein ärztliches Zeugnis neueren Datums
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O ist als Anlage
beigefügt O
kann erstellt werden von:
(Name des Arztes,
Facharztbezeichnung, Adresse, Tel.) |
Der Betroffene ist für die unten
aufgelisteten freiheitsentziehenden Maßnahmen: |
O einwilligungsfähig
O
nicht einwilligungsfähig
O
nicht einsichtig
O
nicht zum Gehen imstande bzw. zur
Bewegung fähig |
Vorsorgevollmacht / Betreuung |
O
Für oben genannte Person habe ich eine Vorsorgevollmacht über freiheitsentziehende Maßnahmen. |
O
Für oben genannte Person habe ich gemäß
amtsrichterlicher Verfügung folgende Aufgabenkreise: |
O
Vermögensangelegenheiten |
O
Aufenthaltsbestimmung |
O
Gesundheitsfürsorge / ärztliche Heilbehandlung |
O
Wohnung |
O
Pflege |
O
Postgeheimnis |
O
Vertretung gegenüber Ämtern und Behörden |
O
Unterbringungsmaßnahmen |
O
Sonstiges: |
Zum Schutz meines Betreuten gebe ich
meine Zustimmung zu unten aufgelisteten
freiheitsentziehenden Maßnahmen: |
O
Bettgitter O
Bauchgurt am Stuhl
O
Bauchgurt im Bett
O
Vorsatztisch/ -brett
O
Fixierung von:
O
Sedierung durch folgende Medikamente
(Name d. Medikamente, Dosierung):
O
andere Maßnahmen:
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Begründung, warum die angeregte/n
Maßnahme/n zum Wohl des Betroffenen notwendig sind: |
Warum darf der Betroffene nicht
aufstehen? |
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Worin besteht konkret die
Selbstgefährdung? |
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Gab es bereits Stürze / Verletzungen;
wann zuletzt? |
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Warum können keine alternativen
Maßnahmen ergriffen werden, wie etwa ein tiefgestelltes
Bett, Hüftprotektoren erweiterte Betreuungsangebote oder Ähnliches? |
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Hiermit bitte ich das zuständige
Amtsgericht um eine schnellstmögliche Beurteilung der
Maßnahmen. |
Ort, Datum |
Unterschrift des
Betreuers / Bevollmächtigten |