(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)


An pqsg.de - das Altenpflegemagazin im Internet / Annika Klugkist / Albert-Einstein-Ring 4 / 29331 Lachendorf / Telefon: (051 45) 93 94 100 / Fax (032) 12 11 97 76 0 / E-Mail: info@pqsg.de:


Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)


Bestellt am (*)/erhalten am (*)


Name des/der Verbraucher(s)


Anschrift des/der Verbraucher(s)


Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)


Datum


(*) Unzutreffendes streichen.